李勇徐正虎赵春植（延边大学医院神经外科吉林延吉133000）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0083-02
【摘要】目的探讨高血压脑出血微创治疗效果。方法患者214例高血压脑出血CT定位钻孔抽吸治疗进行分析。手术采取局麻，选择CT层面中血肿最大处为中心靶点，采用三维计算方法确定穿刺方向与失状面平行，颞部与失状面垂直。将带穿刺芯的硅胶管刺入到血肿中心，拔出芯抽吸后再灌入尿激酶3-4小时开放。结果214例患者抢救成活177例（83%），治愈127例（59%），好转35例（16%），死亡37例（17%），其中脑干损伤死亡23例（10%），多功能脏器死亡5例（2%），心衰死亡1例，肾衰竭死亡1例，其他为放弃治疗死亡。再出血49例（23%），应激性溃疡出血54例（25%），坠积性肺炎15例（7%）颅内感染21例（10%），分流手术2例。血肿清除率70-90%引流时间3-4天。结论为创血肿穿刺引流及尿激酶注入治疗，可迅速清除血肿，止血，防止再出血的目的，操作简单、创伤小，值得临床广泛应用。
【关键词】脑出血微创手术
1临床资料
1.1一般资料：所有病例均符合第四届全国脑血管病学学术会议制定的诊断标准，214例患者，147男，67女，年龄31-80岁，平均（56.9+-8.3）岁。132例明确高血压病史，未正规服药治疗。以突发头痛、头晕为首发症状138例。就诊时出现昏迷135例，意识清醒68例，朦胧42例，一侧瞳孔散大26例，两侧瞳孔散大22例，双瞳缩小50例，一侧瞳孔缩小32例。血压（80-110）/160-60）mmHg，平均205.5/108.9mmHg。所有病例均经头颅CT证实，出血量按田氏公式计算，即根据CT影响，出血量（ML）=0.5*最大面积长轴（CM）*最大面积短轴（CM）*血肿层面数。血肿量20-100ml，其中20-5092例（43%），50-80ml86例（40%），80ml以上36例（17%）。发病后小于7小时手术129例（60%），6-24小时49例（23%），大于24小时36例（17%）。脑室内放管引流39例（18%）。基底节出血109例（51%），丘脑出血24例（11%），脑室内出血6例（3%）脑叶出血75例（35%）。
1.2治疗方法
依CT直接定位或头皮预置金属标记物，在CT引导下将标记物移至血肿中心在头皮的垂直投影点。利用立体定向仪，螺旋CT定位算出靶点，一般采用额或顶结节入路，选择血肿中心为靶点，椭圆形和狭长的血肿选择2个靶点。并作标记画出外侧裂在头皮表面的投影，注意避开颅内主要功能区和外侧裂血管，局麻下切小口钻颅后抽吸，压力不要过大，首次可抽吸血肿量的50%-80%（以防再次出血），硅胶管托善固定，第二天起血肿腔内注入尿激酶2-4万单位，夹闭引流管3-4小时开放。抽吸过程中有活动出血，应立即停止抽吸，并立即注入立止血、肾上腺素稀释液或凝血酶止血。血肿破入脑室这，一侧或双侧脑室穿刺引流，术后每日1次尿激酶液化冲洗。放管一般3~4天，可适当延长放管时间不超过7天。
2结果
2.1发病到手术时间及首次血肿抽吸量的分析术中抽吸量/术前血肿量（根据日本多田血肿量计算公式计算血肿量）。首次抽吸血肿量均在50%-70%以内。结果如表1。
表1首次手术血肿排出率
手术时间7h>7~24h24h<
例数1294936
首次平均血肿排出率58.51%57.6%50.31%
2.2血肿排出时间及量的分析每位病人分别于术后24h内、2天、3天作头颅CT，根据日本多田血肿量计算公式计算血肿量，并计算血肿排出率。结果如表2。
表2血肿排出率
手术时间24h2d3d
血肿清除率33.1%~76.47%55.32%~89.75%63.78%~98.2%
2.3预后情况分析结果如表3
表3预后情况
.
2.4并发症的分析结果如表4
表4并发症
.
2.5首次抽血时间与再出血分析首次手术时间小于6h病人再出血率明显高于其他手术组。
表5手术时间与再出血率分析
手术时间6h>6~24h24h<
例数1225636
再出血率（例/%）35（29）9（16）5（14）
3讨论
以往研究表明高血压脑出血大多出血20-30nd后停止，并形成血肿，但部分血压较高或经降压治疗波动较大者可持续出血3-5h，一般在6h后出血停止并在血肿周围形成水肿且逐渐加剧[1]。血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损害越严重，由于血肿急性占位挤压及血液成分对周围脑组织的损害，使血肿周围正常脑组织发生海绵样变性、坏死，激发出血和脑水肿等一系列病理改变。若能在脑出血7h内清除血肿，就可能迅速解除脑组织压迫，使脑水肿脑缺氧大大减轻，从而有效保护脑组织。而6h内清除血肿并去骨瓣减压为宜。大量研究表明高血压性脑出血在最初几小时内血肿迅速增大，8-24h脑水肿进行性加重，2-3d水肿达高峰，对周围组织产生继发性损害，关于穿刺时机有人主张在急性期，亦有主张在亚急性期，但大多数学者认为应在发病6h内行超早期手术治疗，主要依据为6h后占位效应及血液成分对周围组织产生由近及远的不可逆损害。本组收治病例大多在入院后急诊（129例发病后7h）手术收效较好，其中2例抽吸后意识立即恢复（右基底节出血70ml，浅昏迷，中线移位1cm。右丘脑出血25ml，深昏迷）。近年国内报道微创手术再出血率7%-26.7%不等[2.3.4]。本组再出血49例（23%），注意如下问题：①穿刺前严格控制血压（收缩压小于160mmHg,有人主张降至120mmHg），让病人保持安静，躁动病人适当使用镇静药物。②穿刺及抽吸动作轻，抽吸血肿不宜过快，一次抽吸血肿量占中血肿量的50%即可。③穿刺应避开重要血管（避开外侧裂穿刺）。④近年研究表明高血压脑出血在6h内尚未完全停止，故6h内穿刺再出血的发生率高，本组6h内穿刺再出血35（29%），病情允许尽可能6h后穿刺。尿激酶最好是发病7h后注入，过早有可能再出血[5]。
参考文献
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[2]傅元贵，李永坤，李爱民，李宁.微创治疗高血压性脑出血157例.临床医学,2005,25(11):43-44.
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