郑晓洁郑娇妮周庆调（温州市第三人民医院浙江温州325003）
【摘要】目的分析剖宫产术后心衰的临床特征，探讨其诱发因素及防治措施。方法回顾性分析我院2005年1月至2011年12月剖宫产术后心衰15例的患者资料。结果合并妊娠期高血压疾病13例（低蛋白血症、严重水肿、贫血），双胎妊娠2例（术后输液过多）。其中有13例在我科治疗痊愈出院，2例因心衰症状严重转心内科进一步治疗。结论妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、贫血、低蛋白血症是剖宫产术后出现心衰的诱发因素。积极治疗原发病，纠正贫血、低蛋白血症，注意疏忽输液量及输液速度可以减少剖宫产术后心衰发生。
【关键词】剖宫产术子痫前期心力衰竭治疗预防
一般资料
2005年1月至2011年12月在我科收治剖宫产术后心衰15例，年龄22-37岁，平均年龄27岁+-5岁，孕周35周-40周，平均孕周37.5+-3.0周，单胎13例，双胎2例。
1.临床特点：所有产妇均有定期或不定期产检，孕前均无器质性心脏病，心功能均正常，其中13例均48小时内出现心衰症状，2例术后第四天出现心衰症状，如胸闷、呼吸困难，端坐呼吸，血压90-200/50-140mmHg，心率90-140次/分，呼吸20-30次/分，肺部可闻及湿罗音，胸部CT可表现为两肺淤血、肺水肿改变，心脏超声可
2.表现位心包积液，心室稍增大，查血心房脑钠肽升高500-4800不等，血气分析：低氧血症、代谢性酸中毒。
3.处理：1、13例合并有妊娠高血压疾病者予硫酸镁常规剂量解痉；2、予硝普钠或硝酸甘油微泵控制血压在130-140/70-100mmHg，用量根据血压调整；3、控制输液量及输液速度，每日输入量少于1000ml，出入量保持负平衡；4、利尿剂速尿40mg静推利尿减轻前负荷，必要时隔6小时重复使用；5、烦躁不安者予吗啡、安定等镇静药；6、吸氧、心里安慰、调整体位至头高脚低位等支持治疗；7、抗生素预防感染。
4.分娩方式：20例均在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术。
5.结果：其中有13例在我科治疗痊愈出院，2例因心衰症状严重转心内科进一步治疗，心功能痊愈出院，其中一例双胎产妇出现产后抑郁症。
6.围生儿情况：17个新生儿均存活，其中早产儿2个，足月儿15个，两个早产低体重儿转新生儿科观察治疗，23个新生儿均健康出院。
讨论
1.剖宫产术后发生急性左心衰竭的诱因及预防：重度子痫前期治疗不及时及严重的贫血、低蛋白血症、双胎妊娠、输液过多过快是导致急性左心衰竭的主要原因之一。重度子痫前期心力衰竭的病理生理基础是全身小动静脉痉挛，心脏冠状动脉痉挛，心肌供血不足，心肌缺氧。外周阻力增加，心肌收缩力、射血阻力增加，心搏出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态。加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，心肌细胞间质水肿，水钠潴留，血黏度增加，导致心肌缺血，致急性左心衰。产后血流动力学变化，来自子宫血液回流至体外循环，血容量骤增，如果输液过多、过快很容易发生急性左心衰，本文中双胎产妇术后发生心力衰竭就是1例教训。此外子痫前期合并中、重度贫血时，心脏只能通过心率加快进行代偿。心脏长期低效且超负荷工作，心肌细胞肥大，导致心肌缺氧而发生心力衰竭。因此积极治疗妊娠期高血压、适量补充蛋白、纠正贫血及减轻水肿,是防止心衰的重要措施之一;另外,妊高征治疗中严格掌握扩容指征是防止诱发急性左心衰竭、肺水肿的又一关键[3]。因此,有以下情者不能急于扩容治疗:(1)新入院的重症、实验室检查不全患者。(2)有肺部疾病症状患者。(3)对严重水肿,可疑低蛋白血症者。(4)心率过快、可疑心功能不全者[1]。扩容治疗应根据心功能参数、尿比重、红细胞压积、以及血清钠钾水平和出入量,决定输液量和液体的种类,并严格控制输液量及速度,24h输液总量控制在1000～2000mL为宜。
2.急性左心衰竭的治疗与产科处理本研究表明:积极治疗子痫前期,去除诱因,纠正低蛋白血症,严格掌握扩容指征限制补液量,积极强心利尿控制心功能衰竭是治疗左心衰竭、肺水肿的基本原则。对于强心利尿治疗后心衰不能控制及肺水肿症状较重者,积极而迅速地使用血管扩张剂是治疗成功的关键。血管扩张剂可使全身血管扩张,周围阻力下降,减轻心脏负荷,改善心肌供血供氧状态,使低排高阻转为高排低阻[4]。症状控制后选用广谱抗生素,以防治感染。
3.剖宫产术后心力衰竭预防：加强术后护理，早期心衰易被误认为上呼吸道感染，贻误治疗时机，若出现咳嗽、胸闷、夜间不能平卧时，应考虑到早期心衰的可能性，尽早治疗，积极治疗妊娠高血压疾病，纠正贫血、低蛋白血症，剖宫产术前术中及术后控制输液量及输液速度。完善术前检查，如心电图、血压、尿常规、24小时尿蛋白定量、超声心动图、心肌酶谱、乳酸脱氢酶、心衰标志物B型利钠肽(B－NP)、N末端B型利钠肽原(NT－proBNP)，做到早发现、早诊断、早治疗，减少妊娠期心衰发生率。
参考文献
[1]张琳琳,张宁芝妊娠合并心力衰竭39例临床分析[J].安徽医学，2012，,33（1）：55-56.
[2]李长玲，妊高症并发心力衰竭的临床观察[J].中外妇儿健康,2011,19(6):125-126.
[3]马琳然，孟祥娜，重度子痫前期并发急性左心衰的诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20)(6)：1053.