鲍晓莺刘继晖（四川省金堂县赵镇社区卫生服务中心四川金堂610400）
【摘要】目的对高血压糖尿病病人进行规范化管理。方法根据《成都市基层医疗卫生机构基本公共卫生服务C类服务包（2010版、2011版、2012版）绩效考核标准——工作指标》的要求，根据中心的实际情况，有组织、有计划地实施慢病管理工作。结果高血压和糖尿病建卡建册分别为4203人和907人，完成规范随访分别为3917人和854人，管理率分别为93.2%和94.16%。经全程干预高血压控制（优良尚可）2896人（74.98%），糖尿病控制623人（79.56%）。城乡居民规范化建档率达76.22%、社区健康促进与健康教育、群众满意度和可信度大幅度提高。结论慢性病规范管理能体现政府对百姓的关怀，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，促进社区和谐进步。
【关键词】高血压糖尿病实践体会
金堂县赵镇社区卫生服务中心服务范围覆盖5个城镇社区、4个涉农社区和4个行政村，从2008年开始，中心不断探索和完善高血压、糖尿病慢病管理的方法，按照《成都市基层医疗卫生机构基本公共卫生服务C类服务包》的工作要求，根据中心的实际情况，认真组织和严谨实施，取得了满意效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对赵镇所覆盖的城镇社区、涉农社区和行政村的近11万居民，从2008年1月份至到2012年12底，有组织、有计划地实施慢病管理工作，重点是全程干预高血压和糖尿病控制。
1.2方法
1.2.1健全组织领导中心成立了由中心主任担任组长的慢病管理领导小组，按照《成都市基层医疗卫生机构基本公共卫生服务C类服务包》的要求，并结合辖区和单位实际情况讨论制定了《慢病管理实施方案》。成立慢病管理小组。按照城镇和农村相结合方式成立了6个慢病工作小组，由资历较深的全科医生担任小组长，动员全院职工积极参与慢病管理工作，并与每个小组组长和小组成员签订了慢病管理目标责任书，明确责任，落实奖惩制度，以工作量、群众满意度和疾病的防治效果计算发放绩效工资，以保证慢病管理工作的正常开展。
1.2.2学习与培训2008年和2009年中心分两批将医生护士派出参加四川省卫生厅举办的全科培训，中心所有医生护士均取得了全科医生和社区护士证书。中心内部每年定期组织职工学习《慢病管理实施方案》、《慢病管理方法与流程》、《高血压防治基本知识》、《糖尿病防治基本知识》、《高血压和糖尿病健康教育要点》、《高血压药物不良反应及其防治》等社区慢病管理和防治知识。并组织相关人员进行慢病防治经验交流，不断提高医务人员慢病防治知识。
1.2.3规范化建档和管理通过门诊首诊测血压制度、免费体检以及入社区建档等方式筛查慢病病人，对查找出的高血压、糖尿病病人详细填写慢病患者管理卡，并录入微机进行管理。慢病病人建档后按社区分配到相关慢病管理小组，由组长详细了解病人病情和目前存在的危险因素，评估和制定针对性个体化防治方案，由全科医生每月进行电话或面对面随访，随访记录及时录入电脑软件。小组根据病情进行季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，找出存在问题，不断改进慢病防治工作方法。
1.2.4村医生参与慢病管理涉农社区和行政村距中心相对较远，居民居住分散，外出务工者较多，在家时间不确定，全科医生与慢病病人见面随访非常困难，中心充分利用村医生与农村慢病患者距离近、人员熟等优势对慢病病人进行规范化管理。方法是：中心对愿意参与慢病管理的村医生进行培训，按所属辖区与相应慢病管理小组组长进行一对一联系，村医生随访完成后如实填写随访记录，每月将信息资料送回，由慢病小组录入电脑。
1.2.5开展健康教育活动中心每月组织1次健康教育活动，聘请有关专家、健康教育老师为居民进行健康教育讲座、社区义诊，并发放健康教育资料、播放健康教育光碟。充分利用一切机会如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、居民健康体检、上门随访等机会，进行个体化健康教育。充分利用中心、社区卫生服务站和村卫生站宣传栏，每季度更换健康教育栏1次，宣传健康教育知识。结合高血压日和糖尿病日等主题宣传日广泛开展宣传，提高居民健康意识和慢病病人的自我管理能力。
2结果
2.1管理情况我中心已对辖区内4203名高血压病人和907名糖尿病患者进行规范化建档，完成全年规范随访分别为3917人和854人，管理率分别为93.20%和94.16%。经全程干预高血压控制（优良尚可）2896人（74.98%），糖尿病控制623人（79.56%）。
2.2健康教育情况为辖区高血压和糖尿病患者以及高危人群发放各类健康资料203805余份，群体健康教育4026次。接受群体和个体健康教育的居民，共计193200余人次。各种健康教育专栏和黑板报672次。健康体检63200余人次。社区居民群众满意度达95%以上，居民可信度不断提升，慢病管理和健康教育等工作得到社区居民和上级主管部门的认可。
3讨论
3.1需要领导重视和大量资金投入[1]随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。
3.2需要建立一支相对稳定的慢病管理队伍社区慢病管理工作离不开社区医生和护士。提高社区全科医护人员的思想素质和业务素质，建立有效的绩效考核制度，调动他们的主动性、积极性，才能有效地开展这项工作。
3.3把健康教育作为一种治疗手段现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[2]，影响和改变人们的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。现代医学模式强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，因此，帮助病人提高自我控制疾病和自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量，成了社区慢病医生不可推卸的责任，同时也对居民“看病难”的问题有一定的缓解作用。
3.4慢病管理人员必须不断学习不仅要掌握全科医学知识，还必须掌握适宜的技术，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术、电脑文字与表格处理技能和科研设计能力等技术防治[3]，才能将慢病防治工作做的更好。
3.5重视干预效果社区高血压和糖尿病的防治，关键要看干预后取得的效果和病人的依从性。在慢病防治起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变，以及病人接受和依从管理的理念起重要作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导病人健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。
在慢病管理中，我们体会到慢病是一项长期性工作，必须建立一套长效的管理机制，依靠政府的支持，依靠医务人员的技术和能力。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，最终一定能促进社区和谐进步。
参考文献
[1]叶金朝，程长松.示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志,2008(3):282-284.
[2]宋金德，黄福先.《中国美容医学》(综合)11年1期.
[3]宫建新.高血压病社区管理体会[J].首都医药,2009,7(下)：33-34.