（大庆市疾病预防控制中心黑龙江大庆163311）
【摘要】目的：了解大庆地区复治涂阳肺结核患者对抗结核药物的耐药特点，为防治策略的制定和临床用药提供参考。方法:大庆地区复治涂阳肺结核患者培养阳性分支杆菌进行菌型鉴定和药敏试验，分析其对抗结核药物的敏感性特征。结果:获得菌型鉴定和药敏试验结果的菌株302例，其中结核分枝杆菌复合群297例，耐药180例，耐药率60.6%；非结核分枝杆菌5例，耐药率100%。结核分枝杆菌对抗结核药物耐药频率依次为INH（42.8%）、RFP（41.1%）、EMB（40.1%）、SM（16.2%）。结论:大庆地区复治涂阳肺结核患者耐药严重，应常规开展痰培养和耐药性监测，了解复治涂阳肺结核耐药特点，制定合理的个体化治疗方案。耐药监测对合理治疗复治涂阳肺结核患者以及制定适合本地区的结核病防治措施，具有重要参考价值。
【关键词】肺结核；复治涂阳；结核分枝杆菌；药敏试验
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）29-0200-02
肺结核以其患病率高、复发率高、传染性强、社会负担严重等原因已成为重大公共卫生问题之一。而复治肺结核又是结核防治工作的重点和难点，复治肺结核患者因其治疗困难、易产生耐药性等成为影响结核治疗效果的主要原因之一。为探讨复治肺结核的耐药特点及影响因素，我们对复治涂阳肺结核患者培养获得的菌株进行菌型鉴定和药敏试验，并对其结果进行分析，报道如下。
1.资料与方法
1.1菌株来源
2010年10月～2015年12月大庆市疾控中心结核门诊登记的复治涂阳并经痰培养获得的菌株302例，其中男性199例，女性103例，年龄16～84岁。
1.2实验方法
分支杆菌菌型鉴定和药敏试验方法采用WHO推荐的比例法[1]。
1.3质量控制
每批次药敏试验用结核分枝杆菌标准株H37Rv作为敏感对照，以考察含药培养基的质量。
1.4有关概念
复治：因结核病不合理或不规律治疗≥1个月的患者、初治失败和复发患者[2]；复治涂阳：经痰涂片镜检为阳性的复治肺结核病患者；耐多药：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实至少同时对异烟肼、利福平耐药[3]。
2.结果
2.1菌型鉴定结果
302例分支杆菌经初步鉴定，结核分支杆菌复合群297例，占98.3%（297/302）；非结核分枝杆菌5例，占1.66%（5/302）。见表1。
表1302株分支杆菌菌型鉴定结果
2.2耐药性测定结果
2.2.1总耐药率297例复治涂阳肺结核患者对四种抗结核药物全敏感117例，耐药180例，耐药率60.6%（180/297)。耐多药95例，耐多药率32%(95/297)，占耐药病例的52.8%(95/180)。
2.2.2耐药类型及耐药率在180株耐药菌株中，耐任何一种药物的菌株51，占耐药菌株的28.3%，耐药率为17.2%。耐多药菌株占95，占耐药菌株的52.8%，耐药率为32%。各种抗结核药耐药频率顺序依次为INH（42.8%）RFP（41.1%）EMB（40.1%）SM（16.2%），以耐H、R、E为多。见表2。
表2297株结核分枝杆菌耐药类型及耐药率情况
2.3不同分类复治涂阳患者比例及菌株耐药率
复治涂阳肺结核患者中初治失败38例，占12.8%；复发209例，占70.4%；返回6例，占2.0%；其他复治44例，占14.8%。初治失败患者耐药26例，耐药率68.4%（26/38）；复发患者耐药120例，耐药率57.4%（120/209）；返回患者耐药3例，耐药率50%（3/6）；其他复治患者耐药31例，耐药率70.5%(31/44)。
3.讨论
药敏试验可以了解某一地区结核分枝杆菌的耐药状况，为临床医生制定合理的化疗方案提供参考。本研究显示，大庆地区复治涂阳肺结核病人耐药率60.6%，复治耐多药率为32%，均高于国内报道[4-5]。说明我地区复治耐药很严重，应引起高度重视，如果复治涂阳结核病患者不能得到有效的治疗，将会造成大量耐药结核菌的传播，导致初治耐药升高，进一步加大结核病控制工作的难度。
本文中四种一线抗结核药物耐药频率依次为INH42.8%、RPF41.1%、EMB40.1%、SM16.2%。HRE耐药率很高，INH早在80年代就应用于临床治疗结核病，但使用不规范。90年代开始推广使用含有HRE的标准化疗方案，直至今日使早期应用于临床的一线抗结核药物由于长期不规范使用使耐药可能性增高，进而产生耐药性，导致一线药物治疗效果不佳。广大临床医生开始寻求二线药物的使用，而多数二线药物又很昂贵，这样就增大了患者的负担，降低了患者的治疗依从性，中断治疗、拒绝治疗情况经常发生，极易造成更多的耐药病人的出现，使本已严峻的结核病控制形势雪上加霜。SM的耐药率不高，可能与近些年来基层医疗机构嫌麻烦、怕承担过敏风险，就故意回避使用SM，更多的使用含有EMB和PZA的方案有关。
在297例复治涂阳肺结核患者中，复发患者比例最高209例，占70.4%；其他复治44例，占14.8%；初治失败38例，占12.8%；返回6例，占2.0%；提示我们要重视复发肺结核患者，密切关注复发病例及其耐药性。彻底治愈初治涂阳肺结核病人是避免复治病人增加，减少耐药性产生的根本办法，核心在于抓好病人的治疗和管理，要加强对病人的宣教，提高认识，提高治疗顺应性，配合治疗，杜绝不规律和间断用药现象，避免复发。有条件的地方要积极开展耐药性监测，临床医生参考耐药性监测结果选择用药，制定合理的化疗方案，提高肺结核病人的治愈率，减少耐药菌的产生和传播。
非结核分支杆菌对大多数抗结核药物耐药，治疗上目前多主张选择多种药物如喹诺酮类、大环内脂类、氨基醣甙类加上部分抗结核药物联合治疗，疗程延长至18～24月或以上，对于此类肺病患者如有适应证可采用外科手术治疗，但疗效也并不满意[6]。因此，对于非结核分枝杆菌病应高度重视，思考其诊治对策，努力将其与结核分枝杆菌病鉴别开来，区别对待。
综上所述，对于复治涂阳肺结核病人要避免单一加药，并制定合理的个体化方案，联合用药确保疗效，防止进一步转化成耐多药或超级耐药病人，成为不治之症。
【参考文献】
[1]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断细菌学检验规程[M].北京:中国教育文化出版社,2006:34.
[2]卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京：人民卫生出版社，2008：55.
[3]肖和平,屠德华,朱莉贞等.耐药结核病化学治疗指南（2009年）[C].北京：中国防痨协会.2009.
[4]祝进，陆军，余旭良等．679株结核分枝杆菌药敏结果分析．中国卫生检验杂志[J]．2012．22（5）：1184-1188．
[5]中华人民共和国卫生部编．全国结核病耐药基线调查报告(2007—2008)[M]．北京:人民卫生出版社，2010:24-52．
[6]中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌病诊断与处理指南[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(11)：650．