刘国庆、郝斌昌、孙科研、白石、李亮宇
济源市人民医院骨科
摘要：目的探讨老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定的手术治疗。方法：对近年来收治的37例股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术治疗病例进行分析。结果：随访6个月—3年。37例均在术后4个月内达到骨折临床愈合，内固定无松动和切割现象发生，颈干角无变小。根据Harris评分标准，优25例，良9例，中可1例，死亡2例。优良率91.8%。结论：股骨粗隆间骨折采用PFNA内固定治疗，采用闭合复位，组织损伤小，固定牢固，骨折愈合好，有利于早期活动，功能恢复满意，是治疗老年股骨粗隆间骨折的较好方法。
关键词：股骨粗隆间骨折；PFNA；内固定。
我院自2009年1月至2012年1月，收治老年股骨粗隆间骨折37例，采用PFNA内固定的手术治疗，取得满意效果，报告如下：
1资料与方法：
1.1一般资料本组37例，其中男性20例，女性17例，年龄67—95岁，平均年龄75岁。左侧19例，右侧18例，其中摔伤29例，车辆伤18例，均为闭合性骨折。骨折按Evans分型【1】：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型4例。本组合并不同程度的内科疾病，其中脑血管疾病后遗症12例，高血压病15例，糖尿病10例，心血管疾病10例。
1.2治疗方法采用腰硬麻醉，平卧位，消毒铺巾，以脑外用带袋皮肤保护膜覆盖术区，在C型臂X线机透视下骨折手法复位满意后，在大转子顶端以上作3—5cm长外侧小切口，部分肥胖者适当延长切口，分开臀中肌，手指触摸结合X线定位，以大转子顶点稍偏内侧作为进针点，插入导针，扩髓后顺导针插入合适的髓内钉，连接侧方瞄准器，顺套管钻入股骨颈内导针，使其位于股骨颈中下部分，其尖端位于关节面下5—10mm，测深后选择合适的螺旋刀片锁定，髓内钉远端选择静态锁定。透视骨折及内固定满意后，冲洗切口，放置引流管，逐层闭合伤口，对于部分复位不良者，可作有限切开、显露，利用相关器械复位并于临时固定，再行PFNA内固定。
1.3术后处理：术后应用抗生素1—2天，引流管48h内拔出，抗凝治疗10天。术后1—3天可在床上进行肌肉及关节功能锻炼，术后3—7天起坐活动，1周后不负重下地活动。术后1个月复查X线，决定负重活动程度。
2治疗结果
本组37例，随诊6个月—3年，除2例死亡外，余均在术后4个月达到骨折临床愈合，无伤口感染、压疮并发症发生，无股骨头坏死，根据Harris评分标准：屈髋正常，无跛行，无疼痛者为优；稍见跛行，无疼痛着为良；跛行明显，有轻度疼痛者为可；无法行走，中重度疼痛者为差。优25例，良9例，优良率为91.8%。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，患者均为骨质疏松，且年老体弱的病人，骨折经保守治疗虽可愈合，但卧床时间长，全身并发症多，病死率高【1】。长期以来，DHS作为粗隆间骨折的“金标准”被广为推崇，但严格意义上DHS仅适用于股骨近端外侧壁完整的患者，在反转子间骨折，横行的转子间骨折以及外侧壁冠状位骨折中应用均有极大的风险，易发生内固定失效，且操作繁琐，抗旋转力差，损伤较大；锁定接骨板有一定的抗切割能力，可微创技术操作，但也需对股外侧肌进行适当的切开、分离，且固定强度小，无法满足术后早期下地活动，并时有断钉、断板现象。而PFNA通过其螺旋刀片与其周围被压紧的松质骨的“锚合”显著提高了防塌陷及抗切割的能力，一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性。这一髓内固定系统，即使失去内侧支持也不易发生髋内翻，因此小转子移位无须复位、固定【2】，这是钉板类所不具备的巨大优势，而且均可采用微创植入，手术操作时间短，术中出血少，固定牢固，效果确切，易被患者接受，因此，其适应证广泛，几乎适用于所有股骨粗隆间骨折。老年股骨粗隆间骨折病人要作好PFNA内固定术，必须重视以下几个方面的操作。
PFNA内固定术中首先要做好骨折复位，是做好内固定的前提。我们知道一旦在股骨近端开口后，再用骨折复位工具或者企图通过髓内钉来调整骨折位置，几乎是不可能的。因此要求先行复位，也就是一定要在髓内钉放置之前完成复位。对于Evans股骨转子间Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，骨折面均为斜形，通过牵引床牵引，患足内旋后骨折远端大多会跟着近端旋转而达到复位；而对于部分不稳定骨折，如大转子粉碎性骨折，横行骨折、反转子间骨折，复位时通常将远折端外旋才能复位；有些骨折移位较大，需在骨折端经皮穿针来进行旋转、撬拨、顶压等，同时将远折端向内或向外旋转方可复位；极少数病人可将切口适当延长，通过有限暴露进行复位，对于小转子的复位不是必须的。髓内针入针点的良好控制是关键。术中切口位置的不正确，尤其是偏前或者偏后；臀部软组织的阻挡，尤其是肥胖患者；还有就是手术铺巾的影响，都会导致开口偏外。因此手术铺巾必须髂嵴以上。切开皮肤后可将皮下脂肪作适当切除以利于显露及后续操作；对于臀中肌要强调用钳子一次性撑开显露转子尖进针点，避免反复撑开造成无谓的损伤。扩孔时大转子会受到向外作用的力，使骨折端裂开；而扩髓钻的插入，扩髓以及髓内针的插入都会使大转子顶点的开口逐渐扩大并外移，因此，进针点宜适当偏内，而在扩髓及插入髓内钉时，宜用高速钻缓慢钻入的技术，以尽可能磨削松质骨，同时助手由大粗隆部向内侧推挤、顶压以避免骨折端分离。
螺旋刀片具有宽大的表面积，能通过打入，填压松质骨，使之具有极强的“锚合力”，但仍强烈建议其应置于股骨颈中的最佳位置以使其发挥最大效能，因此要调整主钉深度及前倾角使股骨颈导针正位位于股骨颈中线偏下，侧位位于颈中线，顶端位于关节面下5mm左右。锁定螺旋刀片时，要及时放松牵引床，使肢体处于相对松弛状态，避免造成骨折间隙过大，以免术后下地活动后螺旋刀片突出过高。总之，老年股骨粗隆间骨折患者平素往往合并一种以上内科疾病，全身状况差，因此，治疗方法的选择必须是简单、迅速、有效，减少并发症为标准，而PFNA显然是最优选择。
【参考文献】
［1］王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2001.886.
［2］王亚梓,王蕾,张海生,陆宸照;股骨转子间粉碎骨折:小转子必须固定吗?中华创伤骨科杂志;2004.6:970-971.