袁远官润云（通讯作者）
（昆明医学院第一附属医院泌尿外科云南昆明650031）
【摘要】目的分析经尿道膀胱肿瘤电切术后患者的常见并发症发生的因素及与膀胱肿瘤属性的相关性。方法对本科室500例行经尿道膀胱肿瘤电切术的患者进行分析和总结，评估术后并发症发生的因素与膀胱肿瘤特性的关系。结果123例属于Tis期,其中7例发生并发症,发生率为5.69%;248例属于Ta期,其中13例发生并发症,发生率为5.24%;90例属于T1期,其中5例发生并发症,发生率为5.55%,39例属于T2期，其中发生并发症2例（包括家属及患者强烈要求电切的T2b期患者19例），295例肿瘤数量1个,其中6例发生并发症,发生率为2.03%;205例肿瘤数量大于1个,其中21例发生并发症,发生率为10.24%,27例（5.4﹪）患者发生术中或术后并发症,20例（4﹪）表现为出血，7（1.4﹪）例表现为膀胱穿孔，其中5（71﹪）例表现为腹膜外型穿孔，2（29﹪）例为腹膜内型穿孔。20例出血患者7例行经尿道内窥镜下电凝止血，7例患者持续膀胱冲洗保守治疗恢复，6例开放手术止血，7例穿孔患者全部经保守治疗恢复，也未发现膀胱肿瘤种植情况发生。结论经尿道膀胱肿瘤电切术最常见的并发症为出血和膀胱穿孔，并发症的发生与膀胱肿瘤的大小数目正相关，与肿瘤的分期分级及生长的部位相关不显著。出血能使用再次电凝止血或膀胱持续冲洗保守治疗痊愈，也有开放手术止血治愈，膀胱穿孔几乎全部可以保守治疗痊愈，一般不会出现膀胱肿瘤种植转移。大的肿瘤和多发的肿瘤并发症的发生几率明显增加。
【关键词】膀胱肿瘤并发症电切术肿瘤属性
【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）20-0330-02
膀胱癌是泌尿系生殖系统肿瘤中很常见的一种，其发生率在泌尿生殖系统肿瘤中占第二位[1],在膀胱肿瘤的治疗中，经尿道电切应用最广泛[2]，而且损伤小恢复快，不会造成腹壁种植转移，反复手术不增加难度[3]，但是对电切产生的并发症的报道却不多[4]，膀胱肿瘤电切有其适应症，但是对电切后并发症的发生与肿瘤属性的相关性的研究目前国内几乎没有，收集我科2008年1月至2012年1月采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗的500例膀胱肿瘤患者，效果满意，现总结如下：
1资料和方法
1.1临床资料及分析方法
本组500例。年龄18-96岁,平均年龄65岁。其中男性398(79%)例,女性102例(21%)。295例肿瘤数量1个,205例肿瘤数量大于1个,123例属于Tis期,248例属于Ta期,90例属于T1期,39例属于T2期（包括家属及患者强烈要求电切的T2b期患者19例）。均具有完整病历资料。27(5.4%)例患者有并发症,其中男性21(78%)名,女性6(22%)名。所有病人均为第一次行膀胱肿瘤电切。判断术后早期出血并发症的标准:冲洗液深红色且符合下属标准之一者。导致低血压;血红蛋白下降需输血;需电凝止血或膀胱内血凝块需冲洗器冲洗而冲洗液血浓度无减低或减低不明显者。有如下征象之一者判断为膀胱穿孔:术中观察到膀胱外组织如脂肪、肠管等;术中及术后出现腹膜刺激征、腹部直径增加、下腹胀痛等。癌细胞种植的诊断主要依据临床监测;定期(每6个月1次)肾及膀胱B超及必要时CT检查等。
1.2统计学处理
数据使用SPSS14.0统计软件进行分析,计数资料以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般分析
对500例患者的早期并发症进行总结及分析,其中27例（5.4﹪）患者发生术中或术后并发症,20例（4﹪）表现为出血，7（1.4﹪）例表现为膀胱穿孔，其中5（71﹪）例表现为腹膜外型穿孔，2（29﹪）例为腹膜内型穿孔。一般医学并发症(与电切本身无直接关系但也发生在术中及术后早期)包括心肌梗死、心率失常、下肢血管栓塞等,共3例。10例患者有膀胱憩室内肿瘤,电切后未发现并发症。
2.2膀胱穿孔结果
7例穿孔患者全部经保守治疗恢复（包括腹腔及下腹部经皮引流痊愈），未出现开放手术止血，也未发现膀胱肿瘤种植情况发生，腹膜外型膀胱穿孔留置尿管时间为3-14d,平均7d;腹膜内型膀胱穿孔留置尿管时间为7-14d,平均11d。随访中未发现膀胱外种植肿瘤的发生。
2.3术后早期出血结果
20例出血患者7例行经尿道内窥镜下电凝止血，7例患者持续膀胱冲洗保守治疗恢复，6例开放手术止血恢复，未发现有因电切及其并发症而死亡的患者。
2.4肿瘤特征和并发症的关系
2.4.1并发症与肿瘤数量的关系500例患者中,295例肿瘤数量1个,其中6例发生并发症,发生率为2.03%;205例肿瘤数量大于1个,其中21例发生并发症,发生率为10.24%,二者进行率的比较,P<0.05。肿瘤数量大于1个的并发症发生率明显高于1个的,差异具有统计学意义。
2.4.2并发症与肿瘤分期的关系500例患者中,123例属于Tis期,其中7例发生并发症,发生率为5.69%;248例属于Ta期,其中13例发生并发症,发生率为5.24%;90例属于T1期,其中5例发生并发症,发生率为5.55%,39例属于T2期，其中发生并发症的2例（包括家属及患者强烈要求电切的T2b期患者19例）。三者进行比较,P>0.05,差异没有统计学意义。
3讨论
表浅膀胱肿瘤没有侵及粘膜下层者,不论大小,部位和病理分级,均是适应者[4]。分化不好或浸润膀胱肌层的移行细胞癌及鳞癌,腺癌均较容易发生膀胱壁内血管,淋巴管浸润或转移,局部治疗不宜选用TURBT治疗。随着内镜技术的发展,经尿道膀胱肿瘤电切已成为表浅性膀胱肿瘤的主要治疗手段,但是在临床上，我们经常能碰到T2期的患者强烈要求行TURBT的，所以作者将这一类患者加入到观察的病例当中，其术中及术后早期并发症主要表现为出血、穿孔。并发症一般与肿瘤的特性关系密切,主要发生在肿瘤数量较多的患者中,作者本次研究中,肿瘤数量大于1个的发生率明显高于1个的患者;但与肿瘤分期关系不大,Tis、Ta、T1、T2期发生率没有差异。
3.1肿瘤部位
不论肿瘤位于何处,只要能够将电切镜插入膀胱,肿瘤又是表浅,就有可能经尿道将肿瘤切除,只有肿瘤位于膀胱憩室内,则不能TURBT,须用其他手术方法治疗。肿瘤常见的发生部位是在输尿管口的外侧和上方,当肿瘤增大,基底部延伸时,肿瘤可能覆盖住输尿管口,这种情况下,有可能会切到输尿管口,应先切肿瘤顶部,边切边电凝止血,保持视野清晰,切至基底部位时输尿管口常能清晰显露,分清肿瘤和输尿管口的关系,可避免误切输尿管口。位于膀胱颈前方的肿瘤是比较难处理的,术前应加压于耻骨上区,使肿瘤下垂而易于电切。采用头低位有时也有助于手术。
3.2肿瘤的数量
作者此次研究中，500例患者中,295例肿瘤数量1个,其中6例发生并发症,发生率为2.03%;205例肿瘤数量大于1个,其中21例发生并发症,发生率为10.24%,肿瘤的个数和并发症的发生是正相关的。作者认为对膀胱多发性肿瘤,先处理体积较小者,后处理体积较大者,以免创面大、出血多而影响术野,遗漏较小的肿瘤。对瘤体大、浸润深的宽蒂肿瘤,其基底部不能充分暴露者,必须从肿瘤表面开始切除,使瘤体逐渐减小,轮廓清楚,才能很好的掌握电切的范围及深度。在视野不清的情况下切忌盲目的切除,否则易导致膀胱穿孔。
3.3肿瘤的分期
膀胱肿瘤电切术在泌尿外科指南上有其明确的适应症，但是在临床上存在一批T2期患者，但是患者和家属都强烈要求行膀胱肿瘤电切术，所以作者将这一批患者也列入研究病例当中，500例患者中,123例属于Tis期,其中7例发生并发症,发生率为5.69%;248例属于Ta期,其中13例发生并发症,发生率为5.24%;90例属于T1期,其中5例发生并发症,发生率为5.55%,39例属于T2期，其中发生并发症的2例（包括家属及患者强烈要求电切的T2b期患者19例）。三者进行比较，没有统计学意义。
总之，经尿道膀胱肿瘤电切术治愈率高，效果好，预防并发症的发生就是手术成功的关键[5]，作者认为对膀胱多发性肿瘤,先处理体积较小者,后处理体积较大者,以免创面大、出血多而影响术野,遗漏较小的肿瘤。对瘤体大、浸润深的宽蒂肿瘤,其基底部不能充分暴露者,必须从肿瘤表面开始切除,使瘤体逐渐减小,轮廓清楚,才能很好的掌握电切的范围及深度。在视野不清的情况下切忌盲目的切除,否则易导致膀胱穿孔。在经尿道电切膀胱侧壁的肿瘤时,由于电刺激闭孔神经引起内收肌反射是一种常见的现象。虽然它不属于并发症,但它可引起腹膜外膀胱穿孔。如何避免及减少由此引起的并发症是手术操作者非常关心的问题。可采取以下措施:避免膀胱过度充盈;减低电切功率,及时止血,当反射发生时及时断电;用经皮或经内窥镜针头于肿瘤基底部药物封闭闭孔神经等。对于有条件的医院可用不引此反射的激光治疗。电切过程中不要使膀胱过度充盈,注水量一般保持在150～200mL,使膀胱壁保持一定厚度。切忌挖掘式切割,否则极易导致膀胱穿孔的发生。对于瘤体出血时,大的出血点应立即将电切环对准出血点电凝止血,待止血后视野清洗时,再继续切割。术后膀胱常规留置导尿持续引流,避免膀胱过度膨胀,导致创腔过深的膀胱壁破裂穿孔。我们的分析总结结果显示,经尿道膀胱肿瘤电切的并发症发生率与肿瘤的分级、分期和部位无显著关系,而与肿瘤的大小及数量显著相关,这与国外文献报道相符[4，6]。经尿道膀胱肿瘤电切的并发症最常见的是出血,其次是膀胱穿孔。对于膀胱穿孔常用保守疗法处理而很少引起膀胱外种植肿瘤的形成。虽然并发症的发生率与大的肿瘤侵犯及肿瘤的数目成显著正相关,但精细、熟练的操作技术以及早期及时发现、及时恰当的处理是减少及治疗并发症的最好方法。虽然经尿道膀胱肿瘤电切并发症发生率低,但也可引起严重后果甚至导致患者死亡,所以须引起足够的重视。
参考文献
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