蒋振兴何志军
甘肃省中医院(甘肃兰州730050)
［中图分类号］R687.3［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)7-0010-02
随着生产生活的发展，人们对手部外伤的处理提出了越来越高的要求，传统的钢丝、克氏针固定虽然有手术操作简单，术中暴露少，经济，无二次手术等很多的优点，但由于不能提供可靠、稳定的固定，限制了手早期的功能锻炼给手外伤的康复带来了不利的影响，因此在临床的使用过程中受到了限制。AO微型钢板在临床应用的初期，由于重手术而轻康复，亦使手术的疗效大打折扣，我科在2007年间至2009年间采用微型钢板治疗掌指骨骨折，并采用早期系统的功能康复，取得了较好的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：本组64例,男53例,女11例;年龄18～62岁,平均年龄35岁。其中开放性骨折35例,闭合性骨折29例,共计75处;合并肌腱、血管、神经损伤14例。
1.2手术方法：采用臂丛麻醉和气压止血带控制下进行,无血的环境能提供良好的操作视野，开放性骨折彻底清创后,按照伤口情况适当改良切口方向或是另做切口向内或外侧作入路；闭合性骨折按骨折的类型采取常规入路,术中注意保护伸肌腱腱周组织及支持带装置。根据骨折的部位及分型选用适合形状的微型钢板螺钉内固定,涉及关节面的骨折，要在直视下确保关节面的平整、光滑；合并骨缺损的钢板固定起支架作用，行一期植骨；合并血管神经肌腱损伤予以修复,逐层闭合伤口。术后一般不需要外固定，合并肌腱损伤予石膏托外固定4周。术后常规抬高患肢、使用抗生素预防感染。
1.3术后处理
予以系统的、程序化的早期康复处理，术后24小时辅助患者做前臂和手部肌肉的等长收缩，必要时予以患部的加压以促进静脉回流，控制水肿；待伤口愈合后辅以蜡疗，以减少疼痛，改善软组织的延展性，避免治疗中的不适，方法是用50摄氏度的蜡饼，30min/1次/日，连续十天为一个疗程，一般2-3个疗程；单纯的掌指骨骨折，术后24小时进行肩肘腕关节的活动，术后2至3天开始鼓励患者进行掌指关节的主动和被动的功能活动，每个屈伸动作在终点保持6-10秒，使指屈伸肌腱产生单独的滑动，每天3次，每次至少使关节做5-10次的全范围活动；一般在术后两周使掌指、指间关节活动度达到正常；对粉碎的、固定不牢靠的骨折则需外固定两周后进行功能锻炼；对合并肌腱损伤的患者在作业师的指导下按Kleinert方案进行。术后定期复查X线片，一般术后6-12月取出内固定物，对严重开放性外伤伴有肌腱粘连的在取出内固定的同时行肌腱松解术。
1.4评定标准：采用手指肌腱总活动度TAM（tatalactivitymeasurement）来表示，TAM=(MP关节屈曲度数+PIP关节屈曲度数+DIP关节屈曲度数)-(MP关节伸直受限度数+PIP关节伸直受限度数+DIP关节伸直受限度数)，功能优：正常，TAM约260；良：TAM>健侧的75%；中：TAM>健侧的50%；差：TAM<健侧的50%
2结果
术后随访6～20个月,平均10个月。骨折愈合时间6～12周,平均8.5周。无骨折不愈合发生,按国际手外科肌腱疗效ATM的评定标准［１］评价疗效:本组75处骨折,优35处,良21处,可6处,差3处,优良率约88%。其中闭合性骨折者全达优良,而可及差者全为开放性损伤,经二期肌腱粘连松解,术后达到良以上。所有患者恢复原工作所需时间4～18周。
3讨论
3.1治疗的方法掌、指骨骨折在手外伤中较常见，闭合性者多采用手法复位、夹板、石膏外固定，开放性者多采用克氏针内固定，手术操作简便、易于掌握。但因外固定时间较长，限制了早期功能锻炼，尤其是合并肌腱及关节部位损伤的病人，长时间的保守治疗往往导致手部严重的功能障碍。AO内固定技术要求骨折断端按解剖结构精确复位，强调微创外科操作，强调早期的功能锻炼，在手外伤的治疗中由于其能达到解剖复位，使固定轻便又牢固，故可以使得骨折早期进行功能锻炼成为了可能。既往的研究表明AO微型钢板治疗掌指骨骨折具有以下的优点［２］：
3.1.1力学研究表明微型钢板无论在抗旋转、弯曲及抗压能力均比克氏针可靠，足以抵抗手部肌肉的牵拉，固定可靠且有利于伤口换药及愈合；
3.1.2形状具有多样性，有T型、L型、直型和髁钢板，直型钢板适用于掌指骨干骨折，L型适用于掌指骨颈骨折，T型适用于基底部骨折，而髁钢板则适用于髁部的骨折，微型钢板形状的多样性保证了骨折治疗的个体化；
3.1.3能得到稳定的固定，能缩短骨折治疗和功能康复时间，确保了早期的功能锻炼，对比的研究表明骨折愈合的时间及质量较克氏针固定具有优势。这些优点在手部骨折的治疗中已经达成了普遍的共识，这样的手术治疗为掌指骨骨折的治疗打下了良好的基础。
3.2并发症的处理：掌指骨骨折术后最常见的并发症有肌腱粘连、感染、骨不愈合及皮肤软组织坏死等，其中最常见的为肌腱粘连［３］。在术中我们采用伸肌腱侧方切口，锐性分离组织，保护腱周组织，少剥离骨膜组织，进而最大限度的保护掌指骨血运避免肌腱粘连的发生。
3.3早期功能康复：手术治疗是手部功能恢复的基础，而康复治疗是手部功能恢复的重要保障，术后局部组织出血、水肿引起组织和肌腱粘连以及术后的患肢的制动引是手外伤术后关节功能障碍的重要原因，粘连一般发生在创伤后的5-7天，一般术后3小时内就可形成纤维蛋白粘连，故早期系统的康复治疗能显著的改善手外伤术后关节的功能情况，在掌指骨骨折切开复位微型钢板内固定术后，在医师指导下系统的功能锻炼能大幅度提高治疗的效果，我们在对掌指骨骨折的治疗中，在术后进行全程的康复评估和康复治疗，取得了良好的效果。
参考文献
［１］王澍寰.手外科学（第二版）.北京：人民卫生出版社，2006:778-788
［2］顾玉东.如何治疗手部骨折—评A0微型钢板应用价值［J］.中华手外科杂志，2002，18(2)：65.
［3］刘亚，蔡锦方.微型钢板治疗掌指骨骨折术后并发症的分析［J］.实用手外科杂志，2005，19(1)：50.