李灵洁（湖北省荆门市第二人民医院妇产科湖北荆门448000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0036-02
1病例
病例1：女，59岁，因左下肢疼痛肿胀半月住内科，既往有高血压病史，入院检查：血压150/90mmHg，心肺未闻及异常，腹部未及异常，左下肢肿胀压痛。入院后完善相关辅助检查，盆腔彩超提示：宫腔内异常回声。予抗感染、降压治疗。入院诊断：左下肢深静脉炎，高血压病。请妇产科会诊，询问病史，患者绝经已9年。妇检：外阴、阴道萎缩，宫颈光滑，子宫正常大小，双侧附件触及不清。宫腔镜检查发现子宫底有一灰白色病灶，行活检及诊刮术。标本送病检，病理报告：子宫内膜腺癌。患者转妇科治疗，肾脏彩超示：双肾积水。观察左下肢膝上15公分周径大于右下肢3公分，左下肢呈暗红色，触痛。血管彩超提示：左髂静脉内及左下肢静脉内呈“云雾状”改变，血流缓慢。患者卧床制动，抬高患肢。予低分子肝素钠6000u脐周皮下注射，治疗10天后左下肢肿胀疼痛减轻。停抗凝药3天后手术。术中见：子宫稍小于正常，双侧附件萎缩，左侧盆壁及盆底淋巴结与输尿管及髂血管致密粘连如冰冻骨盆，肝脾及肠系膜大网膜未见转移灶，行全子宫＋双附件切除＋右侧盆腔淋巴结清扫术＋左侧盆腔转移病灶活检术。术后行抗凝、抗感染、降压、支持治疗。术后病检：子宫内膜呈复杂性增生。患者术后感左下肢肿胀疼痛较术前减轻，适量下床活动，每日监测凝血功能。但是术后40天感左下肢肿胀疼痛加重，左下腹触及一女拳大小包块，压痛明显。盆腔CT示：盆腔左侧壁软组织包块，考虑术后炎性粘连包块或肿瘤扩散。左髂部包块迅速增大，患者疼痛加重，影响活动。转上级肿瘤医院再次手术，行左髂窝肿瘤切除，术中见髂血管床与肿瘤粘连包裹。术后行腹腔DDP100mg化疗，紫杉醇210mg全身化疗，病检报告：左髂窝包块符合转移性乳头状腺癌，免疫组化结果符合子宫内膜转移腺癌。子宫内膜腺癌转移，血管浸润，淋巴转移。术后继行抗凝治疗，患者左下肢肿胀疼痛减轻，左下肢膝上15公分周径大于右下肢1公分。改口服华法令5mg，1次/日，3－6个月。出院诊断：子宫内膜腺癌左髂窝转移Ⅳ期，左下肢深静脉血栓，高血压病。
病例2：女，24岁，因孕20周感左下肢肿胀疼痛，常规产检时发现左下肢较右下肢周径大2公分，左下肢暗红色。产检无异常，血管彩超示：左下肢髂外静脉血流缓慢，呈“云雾状”改变，予低分子肝素钠治疗6000u皮下注射，监测凝血功能，减少活动，定期产检，孕39周时停抗凝药3天行剖宫产术，术后3天复用抗凝药，出院诊断：孕1产1孕39周剖宫产一活女婴，左下肢深静脉血栓。产后42天复诊，左下肢肿胀消退，低分子肝素钠减量治疗，4000u皮下注射/日。产后3月停药。随访半年无异常。
病例3：女，54岁，宫颈根治术后第5天，左下肢疼痛肿胀。查体：左下肢明显粗于右下肢，左下肢膝上15公分与右下肢膝上15公分周径相差3公分。血管彩超提示：左下肢髂外血管静脉血管血流缓慢，呈“云雾状”改变。予制动，抬高患肢。抗凝治疗，低分子肝素钠4000ｕ皮下注射，治疗20天后好转，左下肢膝上15公分与右下肢膝上15公分周径相差1公分。抗凝药减量使用，转肿瘤科行放疗1疗程。出院诊断：宫颈鳞状细胞癌Ⅱａ期，左下肢深静脉血栓。抗凝药使用3月停药。随访1年左下肢无明显异常。
2讨论
下肢深静脉血栓是外科术后常见并发症，妇科术后也屡见发生。高危因素包括：高血压，糖尿病，肿瘤，妊娠期，产褥期，长期手术卧床患者，主要表现为下肢肿胀、疼痛，如不及时处理，可能发生严重并发症：肺栓塞，危及生命。血栓性静脉炎分为表浅性，多发生于下肢静脉曲张，术中静脉长时间受压的患者。深静脉血栓性静脉炎约75%的下肢静脉血栓发生在术后24小时，常发生在小腿部，也可发生在大腿或盆腔中。老年、肥胖、癌症、产褥期或某些药物是诱因。临床表现为受累部位的远端侧小腿自觉疼痛，有触痛或腓肠肌痉挛，小腿可有轻微肿胀，Homan征阳性。若栓塞发生于股静脉与盆腔静脉，其远端肿胀更甚，应用彩色多普勒超声，核素Tc扫描或静脉血管造影等可确诊。一旦确诊，应予积极处理。抗凝药物：低分子肝素钠4000－6000u脐周皮下注射，下肢周径相差2公分以内后，改为口服华法令5mg，1次/日，3－6个月。监测凝血酶时间，一般18－21秒，不大于30秒，需手术者停药7天手术，抗凝治疗前后做凝血功能监测，抗凝治疗后每天行PT监测。
以上3例患者有2例肿瘤患者，1例妊娠期患者，均为高危因素。例2及例3发现较早，治疗效果好。例1子宫内膜癌已是晚期，肿瘤侵犯压迫盆腔静脉已久，治疗效果不如后2例好，需时间长，但均未发生严重肺栓塞并发症。总之，了解其高危因素，高度重视其病情，可预防和早期发现下肢深静脉血栓疾病，辅助检查方法有血管彩超，血管造影检查，后者费用高，且有创，基层医院不具备条件。早期抗凝或溶栓治疗预后好。
参考文献
[1]刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，1973年5月第1版，P30－P31.