李明（柳江县人民医院消化科广西柳江545100)
【摘要】目的探讨胆总管下段狭窄的常见病因及诊断方法。方法对胆总管下段狭窄的常见病因的检查进行回顾性分析，常见病因可以由结石、肿瘤等不同的因素引起。结论通过合理的检查，可以对引起胆总管下段狭窄的不同病因加深认识，最大限度的提高这类疾病的诊断准确性，为下一步治疗指明方向。
【关键词】胆总管下段狭窄病因诊断
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0022-02
胆总管下段狭窄是胆道系统的常见病，均表现为不同程度的反复发作的上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、纳差等临床症状；胆总管增宽，下段狭窄可以是肿瘤、结石、成石胆汁的长期刺激等因素，常见的原因据董宝玮统计，约90%以上为胆总管结石、胆管癌以及壶腹周围癌所致[1]。大体可分为良性狭窄与恶性狭窄两大类。
胆总管可分为四段：(1)十二指肠上段。(2)十二指肠后段。(3)胰段。(4)十二指肠壁内段。胆总管末端即指第四段:十二指肠壁内段。该段胆管进入并斜行于肠壁内与主胰管汇合形成共同通道，亦称壶腹，随后开口于十二指肠第二段后内侧壁为十二指肠乳头，亦称乏特乳头(PapillaVater)，全段按其斜行程度，长约2.0～3.0cm，围绕该段胆管有上括约肌、下括约肌(粘膜下括约肌)和壶腹括约肌，围绕胰管的还有胰管括约肌，统称为Oddi括约肌。该段狭窄即包括有Oddi括约肌、乏特壶腹和乳头狭窄或主胰管开口狭窄，两者开口直径均小于3mm。胆总管下段通常指位于十二指肠下缘与乏特氏壶腹之间的胆管。近年来随着逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆管造影（MRCP）、内镜超声检查(EUS)等影像学广泛开展及内镜诊治技术逐渐提高，临床上对这一组疾病的认识日愈清楚，本文就引起胆总管下段狭窄的病因诊断做一概述。
1结石
引起胆总管下段狭窄最常见的原因是结石。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。胆总管结石虽然比胆囊结石少见，但也是肝外阻塞性黄疸，严重或致命性感染(如胆管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常见原因，对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断；梁运啸[2]等发现微结石是急性特发性胰腺炎的主要原因之一；同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能，选择性地行超声波和CT检查、ERCP、经皮经肝胆管造影(PTC)等，都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。EUS对胆结石诊断的优势还在于其对胆道微结石的检出率更高[3]。
2炎症
其次就是炎症引起的狭窄，继发性胆管炎多为局限性病变，常继发于结石、手术创伤、T形管引流、肿瘤、寄生虫等因素形成良性炎性狭窄。病理表现为管壁黏膜充血、水肿，甚至形成溃疡，瘢痕纤维组织增生，管壁增厚，管腔狭窄。感染因素在胆总管下端狭窄的发病过程中有着重要的作用。Kurzawin-shi等[4]分析的近20年来胆管狭窄患者(包括良性和恶性狭窄)的资料结果有亦有提示。胆总管下端狭窄一部分与慢性胰腺炎有关[5]。有作者认为炎症性或成石性胆汁的长期刺激是炎性狭窄的重要因素，Moody和Kirtley还发现乏特乳头胆固醇沉着可能是病因之一[6]。
目前认为，胆总管末端良性狭窄可能是由于支配括约肌的重要神经受损或肝胰壶腹括约肌受到器械损伤所致。据此，在发病机制基础上有学者提出了两种类型的括约肌功能障碍，即：肝胰壶腹括约肌狭窄（SphincterofOddistenosis，SOS），肝胰壶腹括约肌运动障碍（SphincterofOddidyskinesiaSOD）。前者是一种结构的异常，这种结构异常可以是由于慢性炎症或纤维化引起部分或全部的括约肌狭窄，常常与胰腺炎，胆道结石造成乳头损伤，胆道手术中损伤或非一些非特异性炎症有关。而肝胰壶腹括约肌运动障碍是括约肌高压区一种间歇性功能阻滞，这种情况可由括约肌痉挛，肥大或者去神经引起，肝胰壶腹括约肌的运动障碍类似于胃肠道其他部位的功能性紊乱[7]。
如临床上可疑有胆总管下段狭窄，进一步检查可以有：非损伤性检查：CT、MRI、B超、闪烁照相法、超声–促胰液素试验、EUS等。损伤性检查有：ERCP、SOM（经内镜肝胰壶腹括约肌测压术）等。ERCP不仅对胆总管下端狭窄诊断准确性高，而且可同时进行相关治疗，具有痛苦小，并发症少的优点。ERCP的缺点是有诱发胰腺炎和逆行感染的危险。据杨维良教授介绍[8]，十二指肠乳头和肝胰壶腹括约肌狭窄的诊断除结合病史和体征外，如具有下列一条标准即可诊断：①括约肌基础压≥40mmHg；②对胆囊收缩素有矛盾的压力反应；③ERCP显示胆总管扩张剂对比剂排空延迟。
3肿瘤
包括胆管癌、壶腹癌以及壶腹周围癌、胰头癌等。
（1）胆管癌：常为腺癌，临床表现多为无痛性肝外阻塞性黄疸。癌体通常不大，但早期即可产生阻塞性黄疸症状，如白陶土样便、胆红素尿，肝肿大等，胆总管癌时胆囊常胀大。中年以上患者尤其是男性，出现上述情况，黄疸较肝功能损伤的程度显著，反复钡餐检查十二指肠造影正常，应考虑胆总管癌的可能性。可行ERCP初步证实之，但须经手术探查方能确诊。超声内镜检查对胆管癌的诊断价值主要在于其能对肿瘤分期作出准确判断[3]。
（2）壶腹癌：壶腹癌的发病因素与胆管癌相似，可能和慢性胆管炎、胆石症、合并胆道感染以及胆总管下段的乳头状瘤、腺癌等良性肿瘤恶变等因素有关。文献报道有20%的壶腹癌伴有胆道结石[9]。按肿瘤发生部位可分为：①十二指肠乳头部癌；②乳头附近十二指肠黏膜部癌；③胰管开口或胆总管十二指肠壁内段黏膜部癌。壶腹癌以乳头状腺癌常见。其病理特征是肿瘤大多数恶性程度低，生长速度缓慢，范围较局限。肉眼观察以菜花型多见，常见于40-70岁，男女比例为2：1。由于肿瘤位于胆总管末端开口处的特殊位置，在早期即可引起胆总管和胰管梗阻而出现进行性加重的阻塞性黄疸，同时伴有肝大、胆囊大。诊断以B超为首选，ERCP为确诊方法。十二指肠造影降段有倒“3”字形，在十二指肠引流液中发现癌细胞及出血有确诊价值。应用十二指肠镜检查，能直接观察至壶腹部周围的病变，并可做活组织检查，有助于早期诊断。
（3）壶腹周围癌：同样可引起进行性消瘦、深度黄疸，胆红素总量常达255～510μmol/L(15～30mg/dl)]、肝肿大与胆囊肿大等症状，黄疸可在病程中减轻，而血清胆红素不致于下降至正常，此点与结石性阻塞有鉴别诊断意义。后者当结石移位，阻塞解除后黄疸可迅速消退，血清胆红素也降至正常。
（4）胰头癌：男性多见，发病多在40-60岁，表现进行性阻塞性黄疸。胰体、尾癌一般不引起黄疸，主要症状是慢性上腹痛。胰头癌的主要特点是：①厌食，体重迅速下降，乏力，全身情况于短期内恶化；②慢性进行性黄疸，由不完全性阻塞发展为完全性阻塞；③常有上腹部持续性钝痛，常向左腰背放射；④肝肿大与胆囊肿大；⑤较晚期可触到腹部肿块；⑥实验室检查：血清淀粉酶与胰脂肪酶增加（早期由于胰导管阻塞而增加，后期因胰腺萎缩反而减少），部分患者CA-199及血糖增高，胰导管完全阻塞时出现脂肪泻与肉质泻；⑦X线检查示十二指肠曲增大，十二指肠内侧壁受压及侵蚀，肠腔变狭及胃窦部浸润或受压征象。
注意的是在超声诊断中，因胆总管下段癌常与胰头癌紧密相连，鉴别十分困难。如胰头正常，胰管不扩张，肿瘤位于胰头右上方，应考虑胆总管癌；壶腹癌和胰头癌都可引起胆管和胰管扩张，形成“双管扩张征”。如主胰管呈全程扩张，贯穿整个胰腺，在胰头右缘偏后处扩张的胆总管末端壶腹部内见到实质性肿块，可提示壶腹癌，如胰头呈局限性不规则肿大，胰腺体尾部主胰管扩张，可诊断胰头癌。少数胰头癌呈外生性生长或胆总管和主胰管分别开口而不形成“共同通道”，胆总管或主胰管虽无扩张，也应考虑胰头癌。此外，胆总管扩张的长度也可作为鉴别诊断的参考，如如壶腹癌显示扩张最长约8～9cm，胆总管癌最短约3.5～5.5cm，胰头癌介于两者之间[10]。
4胆道寄生虫
如蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎，易与慢性无黄疸型肝炎相混淆，罕见病例可有轻度黄疸。十二指肠引流检出原虫，经甲硝唑治疗后症状缓解，黄疸消失，可证实本病；胆道蛔虫：常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助诊断，行B超可在扩张的胆总管内可见两条平行光滑的高回声带，呈“等号”状，称“通心面”征；多条蛔虫则呈现多条线状的声带或线条状回声。
其他的原因，如十二指肠球后溃疡，极少数可出现梗阻性黄疸，是由于溃疡瘢痕牵引导致胆总管狭窄，或乏特乳头水肿、或Oddi括约肌反射性痉挛所致。
参考文献
[1]贾译清.临床超声鉴别诊断学.南京：江苏科学技术出版社，1996，519-541.
[2]梁运啸，农兵，唐国都，等.胆道微结石与急性特发性胰腺炎的临床分析.微创医学.2011,6(4):317-318.
[3]金震东，刘枫.内镜超声对消化系疾病的诊断与治疗进展.现代消化及介入治疗.2005,10(3):159.
[4]KurzawinshiT,DeeryA,DavasonBR.Dignosticvalueofcy-tologyforbiliarystricture[J].BrJSury,1999,80(5):414-421.
[5]EvansPR.SmallbowldysmotilityinPatientsPostcholecystectomysphincterofoddidysfunction.DigDisSc，1997，42(7):1507-1512.
[6]林擎天.胆总管末端良性狭窄的诊断和治疗.中国普通外科杂志,1999,14(3):209.
[7]戴平,张蓓琳,金海龙等.32例胆总管末端良性狭窄的诊治体会.中国实用医药,2006,1(6):5.
[8]黄志强,石景森.外科黄疸疾病诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2003.468-475.
[9]池肇春.黄疸的鉴别诊断与治疗.北京:中国医药科技出版社，2006.78.
[10]梁敬伟,颜小玲,胡建苏等.超声对胆总管下段病变鉴别诊断价值探讨.福建医药杂志,2004,26(3):168.