田光春魏蕴慧胡强
（湖北省襄阳市襄州区人民医院441000）
【摘要】目的实验室诊断医院收治的一例贫血病人。方法：病史询问、体格检查、实验室检查及其他协助检查，综合分析诊断。结果：检查结果发现血红蛋白下降，血清中胆红素高，外周血网织红细胞及有核红细胞进行性增多，骨髓红系增生明显活跃，粒红比例显著降低。结论：综合分析该病人为血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。
【关键词】贫血血栓性血小板减少性紫癜(TTP)诊断
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0040-02
材料与方法
1.1诊断对象：来医院住院的一病人。
1.2主要仪器：SYSMEX公司生产的XS-1000i自动血液分析仪及配套试剂,显微镜，东芝ＴＢＡ2000FR生化分析仪，B超及CT仪等。
1.3主要试剂：与仪器配套的血细胞稀释液、溶血剂和全血质控物。
1.4方法：病史询问、体格检查、实验室检查及其他协助检查。血液常规分析，仪器开机后，为保证仪器处于最佳状态，随机做全血质控。采集病人静脉血，EDTA抗凝，用XS-1000i自动血液分析仪进行检测病人标本。专家分析，最后综合各检查结果做出诊断。
结果
2.1询问病史
患者，男，45岁。2010年5月因学习汽车驾驶，感疲乏无力，过了几天，出现头昏，乏力加重，皮肤渐渐黄染，尿呈酱油色，经门诊诊断为“溶血性贫血”，给予口服强的松30mg/d，1个月后症状缓解，逐渐减药，3个月后能正常工作生活，完全停药。2013年3月20日，患者因背部疖子手术，口服“安必仙胶囊”，0.75g/d，分3次口服，连服5d，加之工作紧张劳累，再次出现上述症状，自服强的松30mg/d，连服2d，病情无好转，头昏、耳鸣加重入院。
2.2体检
体温37℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，BP90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，皮肤巩膜深度黄染，右胫前皮肤有一3cm×2cm大小瘀斑，压之不褪色，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺正常，肝脾肋下未扪及，神经系统检查无异常体征。B超及CT提示：脾轻度肿大，肝轻微脂肪样变，入院后，给予激素，静脉输注洗涤红细胞，大剂量丙种球蛋白，环磷酰胺治疗，病情无好转，于住院第4天出现短暂神志恍惚。
2.3实验室检查
2.3.1血细胞分析：Rh血型(+)，Hb65g/L，WBC12.8×109/L，中幼粒细胞0.02，杆状核0.17，分叶核0.53，L0.28，PLT62×109/L，RC0.28，红细胞破碎率0.01，部分细胞为水滴状、三角形及少数盔形，有核红细胞5个/100WBC。外周血片发现异形红细胞较入院时增多，如泪滴状、棘突状、梨形、椭圆形细胞，RC最高时达0.36，有核红细胞高达47个/100WBC。
2.3.2生化分析：血清总胆红素90.63μmol/L(参考值1.7～20.5)，直接胆红素34.67μmol/L(参考值0～7)，血浆游离血红蛋白45mg/L(参考值＜40)，结合珠蛋白＜125mg/L(参考值500～2000)，尿胆原(++)，尿隐血(++)，尿蛋白(++)，Urea17.5mmol/L，Cr95.2μmol/L。
2.3.3骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系0.42，红系0.45，粒∶红=0.9∶1，巨核细胞21个，颗粒巨14个，产板巨5个，裸核巨2个。
2.3.4其他试验：异常血红蛋白微量电泳及免疫球蛋白、补体C3检测无异常。尿Rous试验(+)，Ham试验(-)，糖水试验(+)，Coombs试验直接和间接均(-)，红细胞自溶试验(-)，红细胞脆性试验正常。尿镜检：颗粒管型10个/高倍视野，血红蛋白进行性减少，最低32g/L，PLT持续在50×109/L～65×109/L之间，未发现明显出血倾向。
专家分析
1.住院医师本病例特点：①中年男性，②两次发病均起病急骤，病程进展快，酱油样尿，黄疸，进行性贫血加重，③实验室检查，红细胞破坏过多的指标有：血红蛋白下降，血清中胆红素高，尤其是间接胆红素增高明显，尿胆原强阳性，脾大；红细胞代偿性增生的表现有：外周血网织红细胞及有核红细胞进行性增多，最高分别达0.36和47个/100WBC，骨髓红系增生明显活跃，粒红比例显著降低。外周血中，中性粒细胞增多伴核左移，也支持急性溶血。诊断：溶血性贫血可以成立。实验室中，结合珠蛋白(HP)显著减少，血浆游离血红蛋白超过正常，尿中出现血红蛋白尿及含铁血黄素尿，支持血管内溶血。
2.主治医师根据患者的发病特点及实验室特点，主要考虑以下几种情况：①阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)，该病为一种获得性红细胞膜异常的血管内溶血性疾病，以睡眠出现阵发性血红蛋白尿为其特点，它可以有诱发因素，如：感染、劳累、药物等，症状主要为贫血、黄疸、血红蛋白尿及血栓形成，实验室检查为血管内溶血特点，酸溶血(Ham)试验为其特异性指标，糖水试验临床意义同Ham试验，但其特异性不及Ham试验，该病人糖水试验(+)，Ham试验(-)，不能排除PNH的可能；②自身免疫性溶血性贫血，该病是体内产生自体抗体和(或)补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增速而引起的一种溶血性贫血，由于该病人为血管内溶血，故要考虑为阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集素综合征，实验室检查中以Coombs试验为其特异性诊断指标，也有少数患者为阴性，但肾上腺皮质激素治疗有效，该病例不支持；③其他：如遗传性溶血、生物因素所致溶血，从年龄及发病诱因看不支持。脾功能亢进时应为全血细胞减少，该病人白细胞高，不支持。
3.血液科副主任医师患者发病急、进展快，进行性黄疸、贫血，在内科疾病中主要考虑为溶血性贫血，实验室支持血管内溶血。患者尿的颜色为早晨重、午后轻，似乎与睡眠有关，但Ham试验阴性不支持PNH，另外患者两次发病都与药物有关系，此次停药1周，并加用激素，病情仍不被控制，近日来，贫血加重，肾功能逐渐减退，患者出现短暂神志改变，似乎与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)有关系。TTP有5大临床特征：血小板减少性紫癜；微血管病性溶血性贫血；各种不同的中枢神经症状；发热；肾脏损害。
4.血液科主任医师PNH为一种慢性血管内溶血，追问病史，患者在入院前10d已有乏力不适，因无明显黄疸而未重视。在PNH的诊断中，Ham试验有决定性意义，但也有很少部分PNH患者Ham试验始终为阴性，这需要结合临床判断，必要时复查并作对照。TTP是一种少见而死亡率高的疾病，在上述的五联征中，若具备前3条，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血，中枢神经症状，应高度怀疑该病。该患者除无发热外，其余4条都具备，可以诊断，必要时可作组织活检，若发现特异性组织学改变更能确定。治疗上，首先要除去循环血液中有害物质，解决缺氧问题，较快而有效的方法是血浆置换，补充红细胞，继续予以激素。
讨论
TTP是一种有多系统损害的严重疾病，其病理改变为皮肤、肌肉、牙龈和骨髓活检在毛细血管内皮下层、小动脉肌层和内皮之间有玻璃样沉积，伴血管内皮增殖和管腔阻塞，典型病例临床表现为五联征，而有的病例某些临床表现在病程中晚期才出现，所以当患者有血小板减少性紫癜及微血管病性溶血性贫血时，应高度警惕该病。
实验室检查发现有红细胞破坏过多的指标，如血红蛋白下降，血清中胆红素高，尤其是间接胆红素增高明显，尿胆原强阳性等，初步结果支持血管内溶血。造成血管内溶血的原因有多种，需进行辨别诊断。通过实验可排除阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、自身免疫性溶血性贫血及其他遗传性溶血、生物因素所致溶血等。病人贫血加重，肾功能逐渐减退，出现短暂神志改变，与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)症状相似。TTP有5大临床特征：血小板减少性紫癜；微血管病性溶血性贫血；各种不同的中枢神经症状；肾脏损害；发热。病人满足前四个症状，可以做出诊断，并进行相应治疗。
这例病人开始的血小板持续在50×109/L～60×109/L水平，右下肢皮肤出血，异形红细胞增多等，未引起足够重视。而神经精神症状以及肾功能减退是在重度贫血和后期才出现，导致不能判断是因疾病本身所致还是并发症的结果。TTP的治疗较为困难，血浆置换是目前较为有效的方法，药物治疗包括糖皮质激素，抗血小板聚集药物，有报道应用免疫抑制剂，如长春新碱等治疗有一定疗效。
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