张兆珍(鸡西市铁路地区中心医院158100)
【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)5-0398-01
【关键词】胆囊切除胆道损伤
胆囊切除术主要用于治疗胆囊结石，胆囊息肉，是一种常用且已普遍开展的手术。大多数胆囊切除手术并不复杂。但由于局部解剖结构的特点和病变转归复杂多样，临床上常常由于手术错误造成胆道损伤，导致严重后果的病例，我院自1985年10月至2005年10月的胆囊切除中有9例胆道损伤，现将诊治体会总结如下：
临床资料
本组资料9例，男5例，女4例，年龄28-67岁，平均48岁，行胆囊切除术的疾病是胆囊结石8例，其中慢性结石性胆囊炎5例，结石性胆囊炎急性发作胆囊化脓3例。胆囊息肉1例。胆囊损伤的情况是：胆管横断伤7例，缝扎或缝针刺伤2例。损伤部位：胆总管6例，肝总管2例，右肝管1例。手术均是在正常解剖，手术难度不是很大的情况下损伤胆道。损伤后立即发现6例，其余3例均在手术后一周内发现，术后发现者主要表现为腹痛、黄疸、发热、腹腔引流有胆汁。胆道损伤的治疗，术中发现者，根据损伤部位的高低和吻合口张力情况，凡吻合口张力不大者均采用了胆管端端吻合。吻合口内放置支撑引流管，术中发现者4例采用了此种手术法方式。其另2例因胆管断端位置较高，如用端端吻合张力大，故采用了近端胆道与空肠Roux-y一个吻合方式。断端吻合者其中1例3个月支撑引流管自行脱出，半年后出现胆管狭窄症状，后转北京某大医院行胆肠吻合术。术后发现有3例，因远端胆道断端难以寻找或近端胆道位置较高等原因，均采用了近端胆道与空肠Roux-y的吻合手术方式。行胆肠吻合者其中一例术后两年内间断出现胆道感染症状，均经药物治疗而缓解，近几年随访此症状少有发生。
讨论
一、胆道损伤的原因：在胆囊切除术中，医源性胆道损伤有一定的发生率，本组病例也表明损伤胆道的手术医师都是有一定经验的主治医师以上的医师，手术均为胆囊的良性疾病，行比较简单的手术，本组病例的胆道损伤，不少是可以避免的，因此，医源性胆道损伤主要是由于1、术者对胆囊切除术的危险性缺乏足够的认识，本组二例缝扎或缝针刺伤胆管就是与此或粗心有很大关系。2、操作不够细致和过于自信，未认真解剖“三管”关系。3、术者缺乏经验或或不认识解剖异常及遇到异常时缺乏应变能力。4、将胆管总管误认为其他组织钳夹，切断结扎。5、术中胆管牵拉过度，使肝胆管屈曲成锐角，并将误认为胆囊管钳夹切断。本组损伤其中4例是由此原因造成的。
二、预防及处理在引起胆道损伤的诸多因素中，以技术失误尤为重要，疏忽大意，操作粗暴，不够耐心亦是重要因素。由此可见，如果在胆囊切除术中，能够细心和正确操作，遵照正规的手术操作步骤是可以避免胆管损伤的。在做胆囊切除时，应先显现肝总管、胆总管和胆囊管。弄清它们的解剖关系，然后分离出胆囊管，暂不将其切断，而用丝线松松结扎。最后自胆囊底部开始做逆行切除，再次核对上述三管的关系后，最后重新结扎并切断胆囊管。如在分离胆囊管时不能分辨上述三管的关系时，切忌钳夹切断任何组织，如“三管”确实不易分辨时，亦可先在十二指肠降部切开其后壁。从胆管开口处逆行插入探子达肝管，如此再仔细解剖。或可完全改用逆行胆囊切除的操作方法，分离胆囊时，还应尽可能靠近胆囊壁剪切，并时刻注意有无胆管畸形的存在。术中严禁盲目止血，过度牵拉，大块钳夹。
原则上肝外胆管损伤的治疗是，及早发现、及时处理。如术中就能及时发现应立即进行处理，则强于术后发现。特别是术后胆漏发生的病人，因腹腔炎症，组织水肿。增加了手术的难度。本组中有一例因术后腹腔引出胆汁而发现胆管损伤的，再次手术时手术难度明显增大。我们认为手术结束前，用干净纱布垫于胆道表面，然后检查纱布有无黄染是及时发现胆道损伤的好办法。一旦患者术后出现腹痛、黄疸或腹腔引出胆汁，都应详细找寻原因和仔细回忆手术过程，并应考虑到胆道损伤的可能性，术后早期的B超检查，往往不能发现胆管的扩张，对怀疑病例行腹腔穿刺、血胆红素及PTC检查，容易诊断胆瘘和胆道梗阻，宜及时进行。
术中发现的胆管横断伤，胆管管径较小，壁薄，在无张力情况下，我们主张行支撑引流管支架的对端吻合。为了减少吻合口纵轴的张力，我们一般都将十二指肠第二段外侧的腹膜切开，充分游离十二指肠。吻合黏膜对合必须整齐，支架最好应远离吻合口引出。最好用4个“0”无损伤缝合线，间断单层缝合。支架放置时间4-6个月为宜。术后发生胆漏往往与吻合口有张力或吻合口缝合不够良好及支架过粗有关系。吻合口胆管壁的愈合是靠纤维组织相连接的。如果术发生胆漏往往影响病人的预后，故预防和减少术后的胆漏的发生，也是提高疗效的一个重要环节。肝内胆管较少狭窄，只要吻合口不狭窄，吻合口无张力，都能取得满意的效果。但对于高位胆管损伤为避免吻合口张力过大，对此种情况我们都采取了胆管空肠Roux-y的吻合方式。但吻合口够大，黏膜对端整齐，避免术后胆漏都是保证胆道重建与修复成功的关键。