李钊于勇勤梁凤山（河南新乡市第一人民医院疼痛科河南新乡453000）
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0270-02
【摘要】目的观察微创治疗拇外翻畸形患者的治疗效果。方法采用局麻下微创手术治疗拇外翻畸形344例,使用温氏微型动力系统专用器械微创截骨,配合小针刀断开拇内收肌，手法矫形、复位、绷带外固定。结果优325例545足,良12例13足,差7例8足,优良率98.33%。结论微创手术治疗拇外翻具有损伤小、痛苦少、术后恢复快、安全性高、手术效果可靠、简单易行的特点,可作为矫正拇外翻畸形的较好方法。
【关键词】拇外翻微创手术疗效观察
目前国内外治疗拇外翻方法很多，其中最常用的是Siler术式、McBrde术式、McBrde改进术式、Keliter术式、AKen术式、关节融合术及关节置换术等。但因传统手术一般需大切口，对软组织损伤大，必须内固定，或石膏外固定，病人痛苦大，恢复慢，术后生活不能自理，畸形有复发[1]可能，部分出现拓骨头下疼痛、感染等并发症，给患者的工作、生活造成众多不便，探索一种创伤小、恢复快对工作生活影响较小的方法成为研究的课题，2008年8月至2012年4月笔者利用总结出来的微创方法治疗拇外翻344例，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组344例566足，男49例61足，女295例505足；年龄19－84岁，平均46岁。术前、术后、术后1－2年均摄负重位X线片，测量拇外翻角（HVA）[2]，第一、二跖骨间角（IMA）[3]，近端关节固定角（PASA）[4]，远端关节固定角（DASA），并将数据进行对比分析。
依据我国拇外翻严重程度分度标准[5]，属于轻度的（21°＜HVA≤30°，11°＜IMA≤13°）共91例157足，属于中度的（30°＜HVA≤40°，13°＜IMA≤16°）共236例389足，属于重度的（40°＜HVA，13°＜IMA°）共17例20足。
1.2手术方法采用我院2004年引进的温氏拇外翻微创手术矫形系统，结合临床实践进行手术改良创新，形成改良温氏拇外翻微创手术。患者取平卧位，双足伸出床边并且悬空，在踝上6cm处捆扎充气止血带。局麻下在拇外翻增生骨赘近端取8mm横行切口，切开皮肤皮下，钝性剥离拇囊并切除。用特制小型骨刀剔除增生骨赘，在第一跖骨远端颈部，根据术前患足X线片设计截骨方式，用特制纵切刀横行小楔形截骨，纠正平面及旋转畸形，再用小针刀将拇收肌及拇短屈肌外侧头的联合腱自近节趾骨的止点切断，彻底冲洗伤口及截骨周围，不缝合伤口，无菌辅料包扎。将第一跖骨头视术前测得HVA、IMA、DASA情况，向外侧适当推移，必要时可向跖侧或背侧移位，使其恢复正常范围。在第一、二趾蹼间隙垫以适当厚度支架，然后用粘胶绷带悬吊包扎足前端，并妥善固定支架。术后即可用足跟和足外侧行走，第7天检查伤口并换药，术后6周拆除支架，术后3个月避免负重活动。
1.3观察指标术前、术后、术后三个月均摄负重位X线片，测量拇外翻角（HVA），第一、二跖骨间角（IMA），近端关节固定角（PASA），远端关节固定角（DASA）。运用美国足踝外科（AOFAS）前足评分系统[6]进行评分：症状体征消失或基本消失，AOFAS积分≥90；症状体征明显改善，90＞AOFAS积分≥70；症状体征均有好转，70＞AOFAS积分达≥30；症状体征无明显改善，AOFAS积分达30以下。线性视觉模拟评分法（VAS）：无痛：0分；轻度痛：1～3分；中度痛：4～6分；重度痛：7～9分；极重度痛：10分。
1.4统计学处理所有数据采用SPSS11.0统计软件进行处理，对术前术后评分进行配对t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术前与术后各指标比较本组患者平均手术时间为（17±7）min，术后1-6周局部肿胀完全消失，8-16周骨折处完全愈合，随访时间3-12个月，平均6个月。末次随诊X线显示第一跖骨干均已一期愈合塑形。各指标数值详见下表。
表1术前、术后及末次随访拇外翻角度比较
hVAIMAdASA
术前31.2°±0.8°16.5°±0.9°3.7°±1.1°
术后16.5°±0.7°8.7°±1.1°3.2°±1.1°
末次随访18.3°±1.2°9.1°±0.8°3.4°±0.3°
F值56.8954.3823.76
P值＜0.05＜0.05＜0.05
表2术前术后治疗评分比较
VASAOFASt值P值
术前7.7±0.833.6±10.7-105.19＜0.05
末次随访2.9±0.784.9±9.3-131.26＜0.05
AOFAS前足评分和VAS评分数值均较术前改善。上述评分术前与术后比较有显著统计学差异。
2.2疗效及术后并发症情况本组361足均在术后8周一期愈合,其中术后出现内侧皮神经损伤9足，给予局部减压理疗均恢复如初；拇僵硬8足，均早期指导功能锻炼在6－9个月恢复；第一跖趾关节痛、畸形矫正不良6足，均为重度拇外翻患者，其中3足接收翻修手术治愈，3足用药物控制症状好转。
3讨论
3.1拇外翻的前足病理变化随着对拇外翻研究的进一步深入，结合临床、X线、解剖分析，拇外翻的前足病理变化应包括：⑴第一跖骨内收，跖骨头内侧骨赘形成，拇囊炎；⑵籽骨向外侧移位；⑶跖趾外侧关节囊挛缩；⑷前足横弓减弱或消失，足底胼胝形成。致痛原因主要是局部摩擦、受压引起炎性因子的大量聚集，刺激神经末梢造成。
3.2拇外翻的手术方法目前手术治疗拇外翻的方法有上百种之多，常见的有Silver手术、McBride手术、Akin手术、Mitchell手术、Austin手术、Chevron截骨术式、Scarf截骨术式、Ludloff与Wilson手术、Keller手术以及人工跖趾关节置换术等，另有许多方式的微创手术，均是在一些基本手术的基础上改进出现的。张建中等[7]认为理想的拇外翻手术应有以下特点：⑴矫正畸形能力较强并易于调整和控制；⑵愈合迅速，不愈合率低；⑶截骨面具有较好的内在稳定性或可以坚强的固定；⑷截骨后跖骨头短缩少且不会造成跖骨头抬高，短缩过多或跖骨头抬高均可能引起外侧足趾的转移性跖骨痛；⑸手术操作简单，易于掌握。临床上治疗拇外翻的手术繁多，各有优点，目前尚无一种手术能够同时解决拇外翻的所有病理变化。
3.3该微创手术的优缺点温氏微创手术是温建民主任[8]在1995年首先报道的，该手术通过在第一跖骨头颈处横行截骨矫正拇外翻畸形，但是只可以矫正水平方向的HVA、IMA。结合临床和本组资料分析结果，我们认为该微创手术有如下优点：⑴本组术式截骨均在松质骨内完成，血供好愈合快，845例患者术后8周均一期骨性愈合。⑵截骨面具有良好的自身稳定性，结合支架支撑能较好的满足HVA、IMA的角度恢复。⑶通过调整横行截骨为小楔形截骨，跖骨头的三维畸形进行一次性纠正。⑷跖骨短缩少，因采用楔形截骨工具直径为1.5毫米，故短缩不超过3毫米。⑸不损伤跖骨头与籽骨的关节面；⑹用小针刀将拇收肌及拇短屈肌外侧头的联合腱自近节趾骨的止点切断，能有效地去除造成拇指畸形的一个重要因素;(7)术后疼痛、肿胀症状轻微且恢复快，结合本组仅出现6足遗留疼痛，这样能较好满足早期下地的主观要求。但是，该微创方法因其截骨方式和部位显露的限制不能完全纠正IMA角度过大的重度患者，20足重度患者IMA均大于16度，术后8足矫形效果不满意，其中仅3足接受翻修手术治愈。另外，微小的创口限制了拇外翻周围软组织的松解，有可能出现转移性跖痛症、关节周围松解不良等。本组中出现2足，影响了VAS术后评分。
3.4术后随访中发现的问题⑴早期皮神经损伤9例，嘱局部按摩理疗，可在术后1－3个月内自行恢复；⑵伸趾肌腱粘连11例，均在术后4－8周及时发现并指导功能锻炼，尚不影像拇趾屈伸；⑶截骨端向外移出现矫枉过正23例、截骨端内移出现纠正不足7例，均为手术技术掌握不够充分以及术后患者过早活动所致，因无明显疼痛症状未作特殊处理，随着手术医师技术经验的提高及加强患者术中术后管理，此情况可逐渐减少。
总之，拇外翻是足踝部常见的畸形，其病理复杂，形成因素多样，不可能只用一种方法就能解决所有拇外翻问题。但是通过本组病例的分析研究，笔者的方法具有损伤小、痛苦少、术后恢复快、安全性高、手术效果可靠、简单易行的特点,可作为矫正拇外翻畸形的较好方法为患者解决了实际问题，值得临床推广。
参考文献
[1]王正义，主编.足踝外科学.第一版.北京：人民卫生出版社，2006.489.
[2]BerquistTH，ed.Radiologyofthefootandankle.2nded.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins，1999.59－64.
[3]BerquistTH，ed.Radiologyofthefootandankle.2nded.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins，1999.507－514.
[4]FeldmanKA.TheGreen-Watermannprocedure：geometricanalysisandpreoperativeradiographictemplatetechnique.JFootSurg，1992，31（2）：182－185.
[5]王正义.拇外翻的术式选择.中华骨科杂志，2007，27（6）：471－476.
[6]RodriguezJ，TaboadaM，CarcellerJ，etal.Stimulatingpoplitealcatheteresforpostoperativeanalgcsiaafterhalluxvalgusrepair.AnesthAnalg，2006，102（3）：258－262.
[7]张建中，孙超，李海涛，等.改良Ludloff截骨术治疗严重拇外翻.中华骨科杂志，2002，22（7）：578－582.
[8]温建民,林新晓,杨巍,等.小切口治疗拇外翻畸形.中国骨伤,1995,8（1）:26－27.