李晓霞崔洪霞刘红杨会利高玉凯
（滨州市中心医院肿瘤科251700）
【摘要】目的:观察局部热疗联合胸腔热疗治疗恶性胸腔积液的近期疗效、生活质量的改善及不良反应。方法：将我院2011年8月至2014年7月115例恶性胸腔积液患者随机分为两组，实验组58例患者给予局部热疗联合胸腔内注入顺铂，对照组57例患者仅给予胸腔内注入顺铂。结果：实验组患者的近期有效率高于对照组，生活质量得到明显改善，两组的不良反应无明显差异。结论：局部热疗联合胸腔化疗控制恶性胸腔积液的近期疗效较好，且不良反应的发生无明显增加，值得临床进一步推广应用。
【关键词】热疗；胸腔化疗；恶性胸腔积液
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）23-0046-02
恶性胸腔积液是恶性肿瘤常见的并发症之一，在有胸腔积液的患者中，有46%-64%为恶性肿瘤所致，约有一半的乳腺癌或肺癌患者在发病过程中伴发恶性胸腔积液[1]。在正常的生理情况下，人体的胸膜腔内有10～30ml积液起着润滑作用。但在肿瘤患者体内，由于毛细血管内皮细胞的炎症引起毛细血管壁的通透性增加，以及纵膈内肿大的淋巴结压迫纵膈内淋巴管梗阻引起的淋巴液流体静压增高，故胸腔积液的形成与吸收失去了原来的平衡，产生了恶性胸腔积液。如胸腔积液的量增加到一定的程度，就会给患者带来胸闷的症状。如不对恶性胸腔积液进行一定的控制，增长速度越来越快，肺组织受压无法维持正常的呼吸功能，患者最终会因呼吸困难而死亡。如何能更有效的控制恶性胸腔积液的增长，是肿瘤内科医师所关心的。胸腔内注入化疗药物后再给予局部热疗，可提高胸水的控制率。现将我院肿瘤科近三年来所收治的恶性胸腔积液的患者的临床资料分析如下。
1.资料与方法
1.1临床资料选取滨州市中心医院肿瘤科2011年8月至2014年7月所收治的恶性胸腔积液患者共115例，其中，男性67例，女性48例，年龄34～76岁。引起胸腔积液的原发病分别为：肺癌：83例，乳腺癌：25例，胃癌：7例。将患者随机分为两组，且在年龄、性别、PS评分、病理类型及原发肿瘤的类别方面无明显差异，具有可比性，P＞0.05。
1.2纳入标准血常规、肝肾功、血凝试验等检验结果无明显异常，心电图无明显异常，胸腔超声提示胸腔积液，胸水中查见癌细胞或肿瘤标志物明显高于正常值，PS评分小于等于2分，预计生存时间超过3个月。
1.3治疗方法两组患者均在超声引导下行胸腔穿刺置管术。以超声所定部位为穿刺点，成功置入艾贝尔中心静脉导管后，进行胸水引流。首次引流剂量不超过1000ml。在穿刺置管后的第2～3天，将胸水缓慢引流干净。然后于胸腔内注入0.9%生理盐水40ml+顺铂40mg，注入化疗药物后给予格拉司琼止吐、泮托拉唑保护胃粘膜等辅助治疗。并于第8天将新生成的胸水引流干净后，再次给予上述剂量的药物注入胸腔内。注入药物后，告知患者变换体位，以促进药物与胸膜的充分接触。实验组患者于局部注药后30分钟时，行局部热疗，温度控制在42～45℃，持续时间为60分钟，每周两次。两组患者均每周行胸腔超声一次，以便于观察胸水的变化情况。如胸水控制好，则于21天后再次行上述治疗。
1.4疗效评价标准根据世界卫生组织（WHO）确定的疗效评价标准，完全缓解（CR）：胸腔积液完全消失，至少维持4周；部分缓解（PR）：胸腔积液减少至少50%，至少维持4周；病变稳定（SD）：胸腔积液无明显变化，或减少不超过50%，或增加不超过25%；病情进展（PD）：胸腔积液未得到控制，胸腔积液增加超过25%。完全缓解率与部分缓解率之和为总有效率。
生活质量的评价标准参考PS评分系统，PS评分降低，则生活质量得到改善；PS评分稳定，则生活质量未变化；PS评分升高，则生活质量恶化。
1.5统计学分析所有患者的临床资料均采用SPSS19.0统计学软件处理，定量资料采用均数±标准差表示，用ｔ检验，定性资料采用χ２检验，P＞0.05无统计学差异，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1治疗效果实验组的总有效率为75.9%，对照组的总有效率为50.9%，P＜0.05，两组具有统计学差异。见表1。
表1两组临床治疗效果比较分析（ｎ，％）
组别ｎCRPRSDPD总有效率
观察组58212310475.9
对照组57141520850.9
2.2生化治疗的变化随访期间，实验组的生活质量的改善优于对照组，P＜0.05，两组具有统计学差异。见表2。
表2两组患者生活质量的变化（ｎ，％）
组别ｎ改善稳定恶化
观察组58301810
对照组57191424
2.3不良反应两组患者不良反应均在可耐受范围内，给予对症处理即可缓解，其发生率见表3，分别为15.5%与17.5%，P＞0.05，不具有统计学差异。
表3两组患者不良反应的发生率（ｎ，％）
组别ｎ胃肠道反应骨髓抑制肝肾功能的损伤发生率
观察组5854015.5%
对照组5781117.5%
3.讨论
恶性胸腔积液是多种恶性肿瘤的并发症，常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等。一旦出现恶性胸腔积液，则分期属于晚期。如胸腔积液量增多，患者将出现呼吸困难、咳嗽及胸痛的症状。胸腔内注入化疗药物可控制胸腔积液的增长，但治疗效果不尽人意。如何才能更有效地杀灭和控制胸膜上的继发肿瘤从而控制胸腔积液呢？热疗给我们带来了希望。
1985年，美国FDA已经将热疗作为手术、放疗、化疗、生物治疗之后的第5大肿瘤治疗手段，其作用机制是肿瘤细胞对热的敏感性与正常细胞对热的敏感性不同。由于肿瘤细胞的增殖速度较正常细胞快，所以它对热的敏感性更高。热疗联合胸腔内化疗治疗恶性胸腔积液的原理如下：①温度升高后，肿瘤细胞的细胞膜的稳定性遭到破坏，使得化疗药物更容易被渗透和吸收；②胸腔内注入化疗药物后，局部的药物浓度升高，温度升高后，化疗药物的药代动力学具有明显增加的优势，对肿瘤细胞的杀伤作用显著提高；③温度升高后，胸膜的血液循环得到改善，局部的血液供应增加，吞噬细胞的吞噬能力增强，使得胸腔积液的吸收力度增强［2-3］。
综上所述，热疗不仅能直接杀伤肿瘤细胞，提高化疗药物的细胞毒性，而且还能提高机体的免疫力，直接或间接的起到抗肿瘤的作用。在控制恶性胸腔积液的近期疗效方面起着重要的作用，而且未增加不良反应的发生几率，值得临床进一步推广应用。
【参考文献】
[1]孙燕，石远凯．临床肿瘤内科手册[M]．第5版．北京：人民卫出版社，2007：476．
[2]ＲiedM，PotzgerT，BrauneN，etal．Cytoreductivesurgeryandhyperthermicintrathoracicchemotherapyperfusionformalignantpleuraltumours:perioperativemanagementandclinicalexperience［J］．EurCardiothoracSurg，2013，43(4):801－807．
[3]BelcherE，HardwickT，LalＲ，etal．Inductionchemotherapy，cytoreductivesurgeryandintraoperativehyperthermicpleuralirrigationinpatientswithstageIVAthymoma［J］．InteractCardiovascThoracSurg，2011,12(5):744.