蔡祥增王雷李红宁章雯
（南京市溧水区人民医院内分泌科江苏南京211200）
【摘要】目的研究2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化与震动感觉阚值(VPT)之间的相关性。方法169例2型糖尿病患者，测定BMI、FBG、ＨbA1c、TCH、TG、FG和VPT，分析上述指标之间的关系。结果2型糖尿病患者VPT与年龄、病程及FG相关(P＜0.05)，尤其与下肢动脉粥样硬化密切相关(P＜0.01)。结论下肢动脉粥样硬化是2型糖尿病患者VPT升高的主要原因之一，其对糖尿病周围神经病变(DPN)的发生、发展起重要作用，年龄、病程、FG也是VPT升高的原因。
【关键词】糖尿周围病神经病变动脉粥样硬化震动感觉阚值纤维蛋白原
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0036-02
糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN)是由糖尿病本身引起的临床或亚临床的周围神经损害。震动感觉阈值(VibrationPerceptionThreshold，VPT)是定量感觉检查(QST)的一种重要方法，它通过相关的仪器为临床提供一种快捷、经济和准确的DPN早期筛查方法，能及早发现严重并发症的高风险人群。DPN与多种因素有关，本研究测定DPN的指标一VPT及彩色多普勒超声下的下肢动脉粥样硬化程度，比较两者之间的相关性，同时观察其他因素与VPT的相关性。
1对象与方法
1.1对象：对2013年6～12月在我院内分泌科住院的2型糖尿病患者中，选取进行过VPT检查的患者169例，其中男76例，女93例，平均年龄(56.5±5.2)岁，平均病程(7.1±4.5)年，均为本地汉族人，彼此无亲缘关系。糖尿病的诊断符合世界卫生组织(WHO)1999年诊断标准，DPN的诊断参照蒋国彦主编《实用糖尿病学》，并加以补充：(1)有躯体运动、感觉神经病变的症状，如手脚发麻、针刺感、袜套感、痛温觉障碍等；(2)深浅感觉明显减退或消失，跟腱反射、膝跳反射明显减弱；(3)双下肢VPT高于正常；(4)排除其他原因所致的神经病变的表现。
1.2下肢血管和VPT检测方法:患者取平卧位，使用12MHz线阵探头，SystemFive彩色多普勒超声诊断仪（GE公司），在二维超声显像下显示下肢股动脉、动脉和足背动脉的解剖结构，并观察其有无粥样硬化的内膜增厚、斑块形成以及斑块的形态、大小、范围、声学特点、测量血管内径及血管壁内－中膜厚度，并根据病变致彩色血流腔狭窄的面积比观察有无管腔狭窄，估计管腔狭窄程度。下肢VPT的测定使用美国Bio-Thesiometer震动感觉阈值检测仪，测试部位为双侧小腿侧缘与足背。患者取仰卧位，在局部皮肤温度保持一致的情况下，使用表面电极刺激，随着电流增强，震动仪震幅逐渐增大，被检查者能感知时，读出此时的伏特数。
1.3观测指标及检测方法分别测定以下指标：体质量指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（ＨbA1c）、总胆固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、纤维蛋白原（FG）。血糖测定取静脉血浆采用葡萄糖氧化酶法；ＨbA1c采用低压液相层析法；TCH和TG采用酶法，美国BECKMAN公司全自动生化分析仪检测；血浆纤维蛋白原(FG)采用凝固法检测。参考北京蓝讯时代科技有限公司提供的标准，双足VPT均≤10V为正常，任一足10V＜VPT≤15V为低度风险，15V＜VPT≤25V为中度风险，＞25V为高度风险。
1.4统计学处理所有数据应用统计软件SPSS17.0进行分析。计量资料用x-±s表示，两样本均数比较采用f检验，多组间比较采用F检验，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组率的比较用卡方检验；相关分析用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异，P＜0.01为显著差异，有统计学意义。
2结果
2.1VPT升高组与VPT正常组临床资料比较见表1，两组间BMI、HbA1c、TCH、TG比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而年龄、病程及FG，在VPT正常组和VPT升高组中有差异（P＜0.05），尤其是FG，有显著差异（P＜0.01）。同时，我们也看到，VPT正常组合并有动脉粥样硬化为39.5%，而VPT升高组合并有动脉粥样硬化为88.5%，说明动脉粥样硬化与VPT升高有着密切的关系。
表1VPT正常组与升高组临床资料比较±s
2.2进一步将动脉粥样硬化的不同程度（如合并有多种粥样硬化取最高程度）与相应的VPT值进行对比，见表2。X2值12.18，P＜0.01，说明动脉粥样硬化的程度越重，VPT值越高，发生足部溃疡的风险也就越大。
3讨论
糖尿病周围神经病变(DPN)是一种常见的糖尿病慢性并发症，主要以四肢的麻木刺痛、痛温觉异常为主要表现。它是糖尿病最为常见的慢性并发症，也是糖尿病患者致残、致死和生活质量下降的重要原因。大多数足溃疡的发生与DPN密切相关。研究显示：在DPN的最早期阶段，大神经纤维和小神经纤维可以发生异常改变，但这种改变可以在亚临床水平，并不足以引起明显的神经症状。充分的DPN早期筛查可以指导临床提前进行干预，避免引起严重的不良后果。
VPT检查尤其适合大人群的筛查及感觉改变的纵向研究，原因是它简便、无创、重复性好、患者顺应性好；特别是可将不同检查者、不同设备对检查结果的影响控制在可以接受的范围。VPT检查结果的临床意义优于神经传导速度（NCV）检查，在神经病变的诊断上，VPT检查的敏感性是其他依赖临床症状、体征方法的两倍。我们在研究中发现有的患者无任何症状，但VPT值异常，再行NCV检查，二者的关联性较好，说明VPT较NCV有更好的临床应用价值。英国曼彻斯特大学糖尿病中心Young等开展了一项VPT预测糖尿病足溃疡的前瞻性研究，其结果提示VPT＞25volts的糖尿病人群，其未来发生足溃疡的危险性是VPT＜15volts人群的７倍。这一结论在学术界得到广泛的认可，并一直以来被引用将VPT＞25volts作为评判足溃疡风险的重要指标［1］。
本研究提示，与VPT正常组比较，VPT升高组的患者年龄更大，病程更长，FG更高（均P＜0.05），说明在2型糖尿病患者中，即使是目前的体重、血糖和血脂处于近似的水平，但年龄越大，病程越长，FG水平越高，其周围神经系统的损害也会越大。进一步的分析可以看出，X2值12.18，P＜0.01，说明随着动脉粥样硬化程度的加重，VPT值会明显增高，动脉粥样硬化的程度与VPT有直接相关。在实际检测中，甚至将震动感觉阈值检测仪震幅增大至最大，合并有动脉狭窄的部分患者竟然毫无感觉。因此,下肢动脉粥样硬化是2型糖尿病患者VPT升高的主要原因之一，其对糖尿病周围神经病变(DPN)的发生、发展起重要作用。
VPT能很好地反应糖尿病周围神经病变的进展并作为足溃疡评判的指标。而糖尿病神经病变的发生与多种因素有关,早期与血糖控制密切相关；随着病程的进展，影响VPT的因素越来越多，且各种因素互相影响也越来越大[2]。这其中，动脉粥样硬化既是糖尿病的主要并发症之一，也是糖尿病周围神经病变的发病因素之一。糖尿病患者动脉粥样硬化斑块发生率较非糖尿病明显增高，它是在粥样硬化斑块病变基础上形成的栓子，是动脉硬化、钙化、和纤维组织增生后形成粥样斑块引起的全身性病变[3]。其原因与患者体内存在糖代谢紊乱相关，糖尿病患者的高糖状态加速了蛋白质糖化终末产物的形成过程，最终导致其在机体内堆积，进而引起血管平滑肌细胞增生，血管壁增厚，血管弹性下降，平滑肌细胞和单核细胞对侵入管壁的胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白反应，脂质沉积于血管内膜形成脂纹导致内膜增厚，此后局部有脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生及钙质沉着，最后形成斑块以致管腔局部狭窄[4]。动脉粥样硬化尤其是斑块的形成会导致动脉供血区局部血管活性因子如一氧化氮（NO）和前列环素（PGI2）生成减少、作用下降，导致神经组织缺血，血流降低，神经传导减慢，VPT增高[5]。当然，糖基化终末产物（AGE）的影响应该更是首当其冲，当血红蛋白形成HbA1C，影响与2,3-DPG的结合，造成氧与血红蛋白的亲合力增加，组织缺氧。非酶促糖基化异常可以影响神经纤维的结构蛋白，通过阻止微管蛋白的多聚过程而影响神经功能；AGE还可造成有髓神经的髓鞘多层膜结构异常，使神经病的再生修复受阻[6]，VPT也随之升高。
纤维蛋白原是凝血反应中的一个关键凝血因子，它被凝血酶裂解后，成为纤维蛋白单体，再聚合成血栓，它对凝血、血小板聚集、血管内皮细胞和平滑肌细胞都有较大影响。纤维蛋白原及其降解产物大量存在于动脉粥样斑块中，刺激平滑肌细胞增生和迁移而在动脉硬化早期就发挥作用，血管平滑肌从中间层向内层迁移增生及其纤维蛋白原和纤维蛋白结合物的粘附作用是动脉硬化和血栓形成的关键所在[7]。在本研究中，还发现纤维蛋白原（FG）的水平与VPT增高的发生有着密切的关系(P＜0.01)，说明FG在糖尿病周围神经病变的发生过程中起到了明显的作用，这可能与FG本身的影响有关，也可能是FG在动脉粥样硬化的形成过程中起到了促进作用，从而导致VPT升高。
参考文献
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