宋振格（山东省淄博市桓台县中医院CT室251600）
【摘要】目的探讨16层螺旋CT血管造影对肺动脉栓塞诊断的价值。方法收集本院2010年1月到2011年10月期间经16层螺旋CT造影扫描并确诊为肺动脉栓塞18例患者资料，结合临床综合分析肺栓塞的影像学表现。结果18例患者CT影像学表现均可较准确、对肺栓塞的位置、形态、范围和程度直观影像。结论16层螺旋CT肺动脉血管造影扫描速度快、敏感、无创，安全，是肺栓塞的首选检查方式，为肺栓塞的的早期正确诊断和患者得到及时治疗提供了可能。
【关键词】肺动脉栓塞16层螺旋CT血管造影充盈缺损
肺栓塞是一种严重危害人类健康的心血管疾病,近年来发病率不断上升。该病起病急,进展迅速,可导致突然死亡，而肺动脉栓塞的漏诊率和误诊率均较高[1]。随着多层螺旋CT肺血管造影技术在临床的广泛运用,安全、快捷及大范围的容积扫描结合多种成像技术为肺栓塞的诊断提供了丰富的影像信息。作者对18例确证肺栓塞患者的肺动脉造影资料进行分析和总结。
1、资料与方法
搜集肺栓塞病例18例，其中男10例，女8例，年龄最小34，最大70岁，平均51岁。临床症状：呼吸困难15例，胸闷11例，胸痛6例，咳嗽咯痰6例，咯血5例。使用GE16层螺旋CT，扫描范围从锁骨上2cm肺尖至膈面水平，采用高压注射器静脉注入优维显120ml，注射速率3.5ml/s，对比剂注入后延迟25s和60s两次扫描。扫描参数为120kV，100mA，准直器宽度0.625mm，螺距0.938,层厚1.25mm，使用原始数据进行1.25mm薄层轴面重建处理。
2、结果
2.1栓塞部位：18例均良好地显示了肺动脉内栓子的充盈缺损,累及各个处肺动脉及其分支。栓子位于主肺动脉１个,右肺动脉4个,左肺动脉2个,右上肺动脉2个,右下肺动脉4个,左下肺动脉3个,右下基底肺动脉3个,左下基底肺动脉3个，其中4例可见病灶累及亚段肺动脉分支。
2.2表现：血管中心部分性充盈缺损7例,表现为血管中心的低密度影,周围可见对比剂通过。血栓栓塞血管与扫描层面平行时，血管中心为低密度充盈缺损,管壁与栓子之间有含对比剂的血流通过即“轨道征”；周边部分性充盈缺损者9例，栓子位于血管腔一侧，对侧充盈高密度对比剂；完全性充盈缺损4例，肺动脉内充满低密度区,其周围无对比剂通过,对比剂外缘呈杯口状,远端肺动脉分支不显影或呈纤细状；附壁性充盈缺损15例,表现为血管断面周边附壁的低密度充盈缺损呈“半月征”。亚段的充盈缺损4例。
2.3其他征象：肺梗死3例，表现为肺实质内边缘模糊的三角形阴影，基底位于胸膜，尖端指向肺门；肺动脉高压4例，表现为肺门动脉增宽；胸腔积液2例；心包积液2例。
3、讨论
3.1肺动脉栓塞诊断久病卧床、妊娠、大手术、心功能不全及创伤后易引起肺动脉栓塞，栓子往往来源于下肢和盆腔静脉，其临床表现缺乏特异性，常常没有明显症状，常规检查难以与其他疾病相鉴别，确诊有赖于影像学检查。到目前为止，肺动脉造影仍是诊断肺动脉栓塞最可靠的检查方法，其敏感性和特异性均高于其他检查，但它对远端肺动脉小分支栓塞的诊断价值不大，而且肺动脉造影是一种损伤性检查，急性肺动脉栓塞患者病情危重，检查很难进行。
3.2CT血管造影技术应用随着多层螺旋CT的应用，其所具有的扫描时间短、无呼吸运动伪影、后处理技术强等优点，诊断正确率大大提高，已接近血管造影水平。螺旋CT对肺动分辨率高薄层厚脉栓塞诊断的敏感性为86%～100%，特异性为92％～100％[2]。值得注意的是造影后要选择最佳扫描延迟时间，16层螺旋CT为扫描速度快，因此延迟时间应延后，还有适当的窗宽、窗位对观察段以上肺动脉有很大帮助[3]。
3.3CT血管造影表现
直接征象：急性肺动脉栓塞时，栓塞一般都出现在大动脉内，表现为栓子位于扩张的肺动脉或分支中央，可完全阻塞肺动脉管腔，远端无造影剂充盈，或栓子位于管腔中央，周围对比剂围绕，呈漂浮征，此时当扫描层面垂直于血管长轴时，则表现为靶征，当扫描层面平行于血管长轴时，表现为轨道征；当栓子与血管呈锐角相交时，栓子凸面朝向管腔，基底与管壁呈锐角相交。慢性肺动脉栓塞时，栓子凹面朝向管腔，基底与管壁成钝角相交，栓子可伴有钙化，动脉管腔狭窄，如在栓塞部位再通，则在动脉内可形成网状影。CT血管造影还可提示肺栓塞程度，可指导临床治疗［4］。在要注意与肺门淋巴结、肺静脉的鉴别，追踪血管走向，注意因血管周围组织容积效应，患者严重呼吸困难，广泛肺实变致密影，大量胸膜渗出，以及不对称肺血管阻力和血流的缓慢流动，导致产生假性血管内充盈缺损。
间接征象：急性肺栓塞，部分病灶胸膜下可见梗死灶及实变影，表现为单发、多发、楔形、条片状或类圆形等实变，基底位于胸膜，尖端指向肺门，病灶密度可均匀或不均匀，有的可见支气管充气相。栓塞动脉远端肺实质血供减少或缺失，增强后病灶无强化，或不均匀轻度强化。
3.4下肢静脉成像有学者认为下肢深静脉血栓90％以上最有可能是肺栓塞的来源，1%～8％深静脉血栓可发展成致命的肺栓塞［5］，因此主张在CT肺动脉增强后3min对上部大腿及盆腔延迟增强，可增加整体检查效价比。
总之，螺旋CT血管造影扫描对确诊肺动脉栓塞有较高的敏感性和特异性，而且还可以对主动脉夹层、主动脉瘤、重症肺炎及胸膜炎等与肺动脉栓塞有类似症状的疾病起到鉴别诊断作用。
参考文献
[1]谭正强,陈德云.肺栓塞误诊为冠心病26例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(7):97,100.
[2]Remy-JardinM，LouvegnyS，RemyJ，etal.Acutecentralthromboembolicdisease:postherapeuticfollowupwithspiralCTangigraphy[J].Radiolgy，1997,203:173-180.
[3]钱金娣,唐成和.16层螺旋CT增强扫描肺动脉栓塞15例的诊断价值[J],《南通大学学报：医学版》2008,1.
[4]翟振国，武燕兵，王辰.肺血栓栓塞症的诊断策略.中华医学杂志，2003，83（8）：703-704.
[5]ScarvelisD，WellsPS.Diagnosisandtreatmentofdeep-veinthrombosis.CMAL，2006，175(9):1087-1092.