查国林方永红施秀芳（婺源县中医院333200）
【摘要】目的探讨老年糖尿病患者合并肛肠疾病的有效治疗。方法选择2000年3月至2011年3月86例老年糖尿病患者合并肛肠疾病，给予有效的血糖控制及细致的术后观察与处理。结果本组患者均安全度过围手术期，平均住院21.5天。结论围手术期的有效管理能够有效缩短老年糖尿病合并肛肠疾病患者的病程、降低费用，提高治愈率。
糖尿病是一种慢性终身性疾病，加之合并其他疾病往往很难痊愈。痔疮、肛瘘、脱肛、结直肠炎症是老年人群的常见多发病。老年患者常因机体衰老、心理上的压力、脏器功能减退或合并多系统疾病，对麻醉、手术打击以及疼痛、出血等的耐受力很差，容易发生并发症甚至有生命危险。如何做好手术前准备、手术中及手术后监测与处理工作，确保老年患者手术安全顺利，术后尽快康复，在我国人口老龄化趋势愈加明显的今天，已成为老年医学研究者和外科工作者共同瞩目的问题。我院自2000年以来，共收治60岁以上的糖尿病合并肛肠病患者86例，其中经手术治疗80例，男54例，女26例，年龄在60—75岁，高位复杂性肛瘘18例，低位肛瘘14例，混全痔35例，肛周脓肿13例。经充分地术前准备，精心的术中及术后监测和处理，未发生术中猝死，并发症亦较少。我们的做法和体会是。
1、做好术前准备及监测处理
1.1术前对病情要有比较准确的估计：①老年人术前应重点考虑其预期寿命、手术对寿命的影响及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时，不应施术。②对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾患，以观察或有选择地施术为宜；必须手术的急性疾病，以创伤小、时间短又能挽救生命为原则。③三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭或严重呼吸系统疾病者，不宜手术。④老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉。术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响。即使需全麻，亦不宜深，以防各种麻醉并发症的发生。
1.2做好充分的术前准备：①老年人的手术最好择期而非急症施行。术前尽可能明确病变的性质和程度，避免术中盲目探查。②术前戒烟至少二周，练习深呼吸及咳嗽排痰。③常规作血气分析、胸部X线平片及肺功能测定，综合判断呼吸系统功能状况。④常规作心电图检查。⑤高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。舒张压>14.6kPa(110mmHg)者应使用甲基多巴或可乐宁降压，且术前一般不需停用。⑥常规检查血糖和糖耐量试验，隐性糖尿病不需特殊处理，使血糖略高于正常水平,以7mmol/L～10mmol/L为宜[1]。⑦男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。⑧麻醉前用药首选阿托品，避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。
2、做好术中监测与处理工作
2.1手术尽量选用局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂以不引起低血压和心律失常为妥。
2.2监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足、呼吸抑制及体温地低并及时予以处理。
2.3血压力求维持平稳，防止术中过高，过低或脉压差<3.99kPa。若血压升至31.92/14.63kPa，为防止发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250mlG.S中静脉滴注[2]。高血压病人的血压下降幅度应不超过其基础血压的30%，如超过30%应立即纠正。
2.4保持气道通畅，定时吸痰，供氧流量为4～6L/min。危重病人应作血气分析监测PaCO2和PaO2，防止换气不足或过度换气的发生。
3、加强术后监测，防治并发症
3.1一般处理：①老年人大手术结束后应待呼吸、循环情况稳定后，由医师护送回ICU。在ICU内由有经验的医扩人员继续监测呼吸、心血管系统指标变化。②术后协助老年人尽早活动，以减少尿潴留，预防下肢静脉栓塞等并发症。③对高龄病人需观察精神是否正常，防止因高热、脱水、酸碱失衡、镇静药过量、尿路感染及毒血症导致的精神错乱、抑郁或过度兴奋，及时发现异常，尽快予以处理。④常规给予抗生素，防治感染。
3.2呼吸监测与处理：①鼓励老年人深呼吸和咳嗽排痰，定时变换体位，可减少术后肺炎、肺不张的发生。②供给湿化氧气4～6L/min，若经鼻给氧不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧。③病情严重或有呼吸窘迫综合征者，宜用呼吸机纠正低氧血症，使PaO2维持在9.31～13.3kPa，防止过度换气导致碱中毒。④老年人术后常有排痰困难，而呼吸道感染多与气道不畅所致低氧血症有关，故应反复抽吸气管内分泌物，必要时行气管插管短时保留吸痰，一般无必要施行气管切开术。
3.3循环监测及处理：①如脉率120次/min除外高热、脱水、缺氧及感染，属心功能不全时，可酌情使用洋地黄制剂。②持续心电监测：老年人术后常出现房颤、早搏和心动过速，经给氧、止痛后多能自行恢复。若无效或出现其他心律紊乱时，应请心内科医师会诊处理。③持续监测CVP和尿量，避免发生血容量不足、过量及心功能不全。
3.4输液问题：①老年人在术后2～3d，如无异常体液丧失，入量按每月35～40ml/kg计算补充，钠为50～80mmol/d。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。②老年人术后常见低血压，多因血容量不足所致而并非心肌梗塞。③心功能不全者因心搏出量少，肾脏保钠能力差，易致低钠血压症。故应限制水的入量及给予速尿40～200mg/d以排除多余水分。
3.5对中小手术后发生水潴留及大手术后估计短时间无法自主排尿者均需留置尿管。持续性导尿也可避免尿液对会阴部切口的污染，这一点在女性患者更显重要。一般导尿管留置2～7d不等。直肠癌根治术后的患者留置时间较长，拔管前应定时开放做膀胱充盈锻炼2～3d，超过一周者应在无菌条件下更换尿管(每周一次)。
3.6对有引流管(条)者，应注意观察引流物的质与量，一般术后1～2d引流液为痰血性，2～3d后应转为血清样。如术后引流量较多，且颜色较深，应警惕有无术后出血；如引流物较混浊或有臭味，应考虑发生感染，做引流物细菌培养加药敏试验，及时应用或更换有效的抗生素。一般于术后24h拔除引流条，术后48～72h，引流液颜色较淡，每天不超过20ml时即可拔除引流管，以免放置时间过长增加感染的机会。一旦发现已有腹腔、盆腔或肛旁间隙感染，且引流有效，则应适当延长放置时间，以便彻底引流，尽快消除感染。
参考文献
[1]吴在德，郑树.外科学[M].第65版.北京：人民卫生出版社，2002:155.
[2]冯琳，梁颖芳.老年糖尿病患者合并肛肠病40例围手术期整体护理.实用医技杂志，2008.11(15),4697—4697.