赵文刚仲伟一韩洪海（辽宁省大连市第三人民医院胸外科辽宁大连116033）
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0029-02
【摘要】高龄、有长期吸烟史者、术前肺功能差、术前行新辅助化疗、肺切除的范围大、术中行淋巴结清扫、肿瘤分期晚、术后发生并发症等容易发生术后心律失常。而性别、糖尿病、高血压等因素差异无统计学意义，左、右全肺切除的心律失常发生率差异无统计学意义。术前戒烟、锻炼呼吸功能、积极调整合并症、应用有效抗生素和减少术中出血、减轻手术创伤、防止术后并发症对预防肺癌根治术后心律失常发生有重要作用；对术后心律失常的治疗，除了对有明确病因的针对性治疗外，有效应用抗心律失常药物，控制心室率、恢复并维持窦性心律，是救治成功的最有效措施。
【关键词】肺肿瘤外科手术心律失常
肺癌是当前常见的恶性肿瘤之一，手术是肺癌的主要治疗手段，随着肺癌手术适应症的不断扩大及心电监护的临床应用，心律失常作为术后最常见的并发症，已经引起人们的重视。本文对120例肺癌患者病例进行分析，探讨肺癌根治术后并发心律失常的因素及防治效果，以期为临床提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料全组男性84例，女性36例，年龄34-74岁，平均53．8岁。术前有吸烟史者62例（吸烟指数＞400），有糖尿病及高血压等合并症72例，术前行新辅助化疗23例；术式:全肺切除35例，右侧9例，左侧26例，肺叶切除72例，肺楔形切除13例；术中淋巴结清扫76例。术后在本科抢救室用迈托MET—PM9000型多功能心电监护仪连续监护5d，详细记录心律失常出现的时间、类型、治疗方法及效果，对术前心电图异常，术后出现同种类型的心律失常者，不列入术后异常内。术后病理类型：鳞癌58例，腺癌39例，小细胞未分化癌16例，混合型或其它7例。Ⅰ期7例，Ⅱa期11例，Ⅱb期41例，Ⅲa期58例，Ⅲb期3例，术后并发肺炎、肺不张、液气胸等并发症57例。全组术后发生心律失常32例,占26.67%。其中，心房纤颤14例，占43.75%；室性早搏3例，占9.38%；房性早搏4例，占12.5%；心房扑动1例，占3.13%；室上性心动过速10例，占31.25%。
1.2研究方法(1)纳入标准：确诊肺癌的术后病例，术前无明显的心律失常、冠心病、心肌病等心脏基础疾病；手术顺利，术中按规范操作，无术中意外损伤。(2)以病人年龄、吸烟史、性别、术前合并症、术前肺功能、是否行术前新辅助化疗、手术方式、是否行淋巴结清扫、病理分期及术后并发症为指标，分别将年龄大于70岁、有吸烟史、男性、有术前合并症、FEV1小于预测值的70％或FEV1／FVC小于70％、行术前新辅助化疗、全肺切除术、术中行淋巴结清扫、病理分期晚、及伴有术后并发症所对应的病例设为病例组，与其他病例相对照，观察术后心律失常的发生率，并进行统计分析，探讨与术后心律失常的相关性。
1.3统计分析对肺癌术后心律失常诱因的发生率进行统计，用SPSS11.5统计软件包进行分析，率的比较采用x2检验。P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1病例组和对照组患者在年龄、吸烟史上有统计学意义，术后心律失常的发生率有显著性差异（P＜0.05）。
2.2病例组和对照组患者在性别、术前合并症上无统计学意义，术后心律失常的发生率无显著性差异（P>0.05）。
2.3术前肺功能与术后心律失常的关系与对照组相比，病例组术后心律失常的发生率明显增高（P＜0.05）。
2.4术前新辅助化疗与术后心律失常的关系与对照组相比，病例组术后心律失常的发生率明显增高（P＜0.05）。
2.5病例组和对照组患者在手术方式及是否行术中淋巴结清扫上有统计学意义，术后心律失常的发生率有显著性差异（P＜0.05）；而在左、右全肺切除之间无统计学意义。
2.6病理分期、术后并发症与术后心律失常的关系与对照组相比，病例组术后心律失常的发生率明显增高（P＜0.05），有统计学意义。
2.7治疗效果本组病例心律失常发生后，通过抗心律失常治疗，约91.6％的病例3天内心律失常消失，3例反复出现持续时间达l周以上，全组病例无死亡，均痊愈出院。
3讨论
肺癌多发生于中、老年人,术前常合并呼吸、循环等系统疾病,使心肺功能进一步下降,因而开胸手术后心肺并发症的发生率较高。本组70岁以上患者中39.29%术后发生心律失常，和吴怀中、顾恺时等[1，2]报道一致。经x2检验P＜0.05，有统计学意义。
另外，长期吸烟使纤毛运动能力减弱，支气管杯状细胞增生，黏膜分泌增多，气道净化能力减弱，支气管分泌物潴留，导致术后余肺膨胀不全，是造成残腔长期不闭合或引起呼吸道继发感染的重要因素。严重者可引起通气不足、通气血流比例失调、肺内分流增多，肺切除特别是全肺切除对肺功能的损害更大，更容易引起术后低氧血症，导致心律失常。
病人的肺功能状态与术后心律失常的发生有关，第一秒肺活量(FEV1)是评估肺功能的重要指标。本组资料显示：FEV1＜70%或FEV1／FVC<70％的患者发生心律失常的机率明显增高，经x2检验P＜0.05，有统计学意义。因为通气功能障碍造成术后缺氧、通气/血流比值下降,肺毛细血管血流量增加,导致肺淤血、肺水肿,进而加重右心负荷；缺氧患者呼吸加深加快,使胸腔内压力改变明显,跨壁压对心脏的舒缩运动发生影响,增加心脏负荷,使心肌自律性发生改变；缺氧和二氧化碳蓄积可使儿茶酚胺类物质释放增加,从而增加心肌的自律性、应激性和传导性,引起心律失常；呼吸节律的改变又兴奋肺的牵张感受器,对诱发心律失常发生可能起一定作用。
肺切除的术式及其清扫淋巴结的范围是术后心律失常发生的重要相关危险因素。本组全肺切除术后心律失常发生率为52.28%，明显高于肺叶切除及楔行切除，经x2检验P＜0.05，两组间有显著差异性，有统计学意义，这与Amar等报道一致。本组行术中淋巴结清扫的患者术后心律失常发生率为37.29%，明显高于未行淋巴结清扫的患者，这与Rena等报道一致。
本组行新辅助化疗术后心律失常发生率为65.22%，明显高于对照组，经x2检验P＜0.05，有统计学意义。这可能由于化疗药物对心脏均有一定的毒性，化疗可能会对心肌细胞产生损害，增加了术后发生心律失常的危险性。
肺切除后若发生肺部并发症，如肺炎、肺不张、肺复张不全、气胸、大量胸腔积液、支气管痉挛，术后发生心律失常的几率明显增高。本组资料显示，术后并发肺炎、肺不张及液气胸等，心律失常发生率为40.35%，明显高于无并发症发生的患者，P＜0.05，有统计学意义。
我们研究发现，肺癌术后发生心律失常的高危因素与性别、糖尿病、高血压等因素差异无统计学意义，而证实了年龄、吸烟、肺功能状态、肺切除的术式及其清扫淋巴结的范围是术后易发生心律失常的危险因素。
对开胸术后心律失常的预防应做到：术前对心电图异常者采取积极的治疗可明显降低术后心律失常的发生；对心功能不全者，应用极化液滴注，并可短期给予辅酶A、ATP、维生素C，以保护心肌和肺泡表面活性物质；适当进行登楼锻炼，以增强心功能；合并高血压者，至少停用降压药物3天，以免减弱心肌和血管对儿茶酚胺的反应性；心电图异常者给予积极纠治。术前1周禁烟，并应用敏感抗生素控制呼吸道感染，积极改善肺功能。术中麻醉插管轻柔迅速，麻醉满意，供氧充分，血氧饱和度应维持在98％以上；手术操作要尽量减少对肺门过度牵拉和对心脏挤压、刺激，尽量减少医源性低血压出现次数和时间；切除范围宜保守，尽可能缩短手术时间，以减轻心肺负荷，减少术中失血；手术结束后麻醉师要彻底吸净气管内的分泌物，并充分张肺。术后持续低流量面罩吸氧或鼻导管吸氧，对高龄患者或心肺功能不全者，视情况延时保留气管插管，以确保供氧充分；保证术后72h内伤口止痛效果，减少疼痛刺激引起的心律失常；保持闭式引流管通畅，全肺切除者，应使纵隔向患侧适度移位，以利于健肺代偿性扩张；尽早床上活动，保持呼吸道通畅，鼓励、帮助患者咳痰，并辅以祛痰剂、超声雾化吸入，以便痰液咳出，避免因缺氧引起心律失常或呼吸衰竭；术后常规心肺功能监护，对出现的心律失常应迅速查明原因，及时针对病因治疗，正确、足量应用洋地黄制剂和各种抗心律失常药物，对排除外科诱因后仍无法纠正的心律失常，应请心内科医师协助处理；重视对术前并发症的处理；应用足量有效抗生素防治感染；保持水电解质平衡，特别重视对钾、镁离子的补充。
对术后心律失常的治疗，除了对有明确病因的针对性治疗外，还可应用抗心律失常药物。
4结论
4.1造成肺癌术后心律失常的主要原因有：（1）年龄越大，越容易发生术后心律失常；有长期吸烟史者（吸烟指数＞400），容易发生术后心律失常。（2）术前肺功能越差，越容易发生术后心律失常；术前行新辅助化疗者较未化疗者容易发生术后心律失常。（3）肺切除的范围越大，越容易发生术后心律失常。术中行淋巴结清扫者术后心律失常发生率明显高于未行淋巴结清扫的患者。（4）肿瘤分期越晚，心律失常发生的几率越高；术后发生并发症：如肺炎、肺不张、肺复张不全、气胸、大量胸腔积液、支气管痉挛等，容易发生术后心律失常。（5）性别、糖尿病、高血压等因素差异无统计学意义，左、右全肺切除的心律失常发生率差异无统计学意义。
4.2预防及治疗术前戒烟、锻炼呼吸功能、积极调整合并症、应用使用有效抗生素和减少术中出血、减轻手术创伤、防止术后并发症对预防肺癌根治术后心律失常发生有重要作用；对术后心律失常的治疗，除了对有明确病因的针对性治疗外，有效应用抗心律失常药物，控制心室率、恢复并维持窦性心律，是救治成功的最有效措施。
参考文献
[1]吴怀中.肺癌术后并发的心律失常.中华肿瘤杂志，1994，4(3)：6.
[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版牡，1985：299.