买买提艾力·哈斯木孙诚超锡林宝勒日(新疆医科大学附属肿瘤医院骨与软组织科830011)
【摘要】目的探讨四肢恶性黑色素瘤淋巴结清扫术对于Ⅲ期手术病人预后的意义。方法回顾性分析2005～2012年间本院收治的78例四肢恶性黑色素瘤淋巴结清扫术患者，其中上臂恶性黑色素瘤13例，前臂恶性黑色素瘤12例，手部恶性黑色素瘤15例，大腿恶性黑色素瘤8例，小腿恶性黑色素瘤9例，足部恶性黑色素瘤21例。术前通过查体以及B超、CT等检查方式证实四肢相对应腋窝、腹股沟淋巴结肿大，初步定为Ⅲ期病人，给予实施腋窝、腹股沟淋巴结清扫术，后通过淋巴结病理加以明确，淋巴结阳性定为Ⅲ期，阴性者给予去除。结果全部患者均行腹股沟淋巴结及腋窝清扫术，腹股沟淋巴结清扫患者38例，腋窝淋巴结清扫术患者40例；阳性者54例，阴性者24例。极少病例发生淋巴漏、炎症、淋巴管炎及下肢水肿，78例中共有54例证实为淋巴结转移，共清扫454枚淋巴结，其中172枚(37％)为转移。54例有淋巴结转移组随访，49例健在，5例死亡。结论四肢恶性黑色素瘤相对应腋窝、腹股沟淋巴结肿大患者，行区域淋巴结清扫术是安全及必要的，Ⅲ期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命。
【关键词】淋巴结清扫术恶性黑色素瘤淋巴结转移
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0116-02
恶性黑色素瘤ШA、ШB、ШC定义为：肿瘤大小不定，病变已扩散（转移）至邻近的淋巴结。转移可能只有通过显微镜（微转移）或通过临床检查以及活检（大体转移）才能发现。针对恶性黑色素瘤Ⅲ期患者，NCCN指南明确指出淋巴结清扫术目的：清扫肿瘤侵及的淋巴结，治愈仅转移至淋巴结病变，防止肿瘤进一步向远处转移，切除淋巴结同时切除邻近淋巴组织和深部组织[1]。淋巴结清扫手术提供了最佳的治愈机会，故腋窝、腹股沟淋巴结清扫术是治疗恶性黑色素瘤的常用治疗手段，但由于术前证实肿大淋巴结，术后出现较多假阳性；清扫术后易出现淋巴漏等；淋巴结清除不够，如何掌握手术指征及手术原则仍有较多争议，同时区域淋巴结清扫术需要一定的手术技巧。我们就2005～2012年我院实施的78例腋窝及腹股沟淋巴结清扫术报道如下。
1、一般资料
我科室2005～2012年间共收治恶性黑色素瘤200余例，其中78例四肢恶性黑色素瘤患者腋窝、腹股沟实施淋巴结清扫术，其中上臂恶性黑色素瘤13例，前臂恶性黑色素瘤12例，手部恶性黑色素瘤15例，大腿恶性黑色素瘤8例，小腿恶性黑色素瘤9例，足部恶性黑色素瘤21例。男性33例，女性45例，平均年龄33岁。
2、方法
NCCN指南明确定义：ШA、ШB、ШC肿瘤大小不定，病变已扩散（转移）至邻近的淋巴结。转移可能只有通过显微镜（微转移）或通过临床检查以及活检（大体转移）才能发现。通过NCCN指南指导的检查方法，78例患者术前均行查体、影像学检查及活检等证实有病变已扩散（转移）至邻近的淋巴结。
清扫区域淋巴结充分切除，受累淋巴结基部须完全切除。通常来说，切除和受检淋巴结个数如下：腹股沟≥10个；腋窝≥15个。在腹股沟区，如临床发现表浅淋巴结或表浅淋巴结阳性≥3个，选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴结阳性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除[2]。按上述淋巴结清扫要求，均给予实施腋窝、腹股沟淋巴结清扫术，术后病理证实均达到上述要求，同时清扫深组髂窝淋巴结12例。
3、结果
全部患者均行腹股沟及腋窝淋巴结清扫术，单侧腹股沟淋巴结清扫患者35例，双侧腹股沟淋巴结清扫患者3例，单侧腋窝淋巴结清扫术患者34例，双侧腋窝淋巴结清扫患者6例；术后病理证实阳性者54例（其中腹股沟淋巴结阳性24例，腋窝阳性30例），阴性者24例（其中腹股沟淋巴结阳性14例，腋窝阳性10例）。极少病例发生淋巴漏、炎症、淋巴管炎及下肢水肿，78例中共有54例证实为淋巴结转移，共清扫454枚淋巴结，其中172枚(37％)为转移。54例有淋巴结转移组随访，49例健在，5例死亡，3年随访患者生存率98%，5年随访患者生存率87%。
4、讨论
4.1切除指证：
腋窝及腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤的主要手段。腋淋巴结分为三组：以胸小肌为标志，Ⅰ组即腋下组（胸小肌外侧）又称低位组，包括外侧组（前群）、肩胛下组（后群）、腋静脉淋巴结（外侧群）、中央组（中间群的大部分）、胸大小肌间淋巴结。Ⅱ组即腋中组或胸小肌后组，是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结组。Ⅲ组即腋上组或锁骨下组，是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，即锁骨下淋巴结[3]。肿瘤大小与各级腋窝淋巴结的转移率密切相关，而肿瘤位置并不影响到转移率。肿瘤越大，应更彻底的清扫腋窝淋巴结。不应以肿瘤位置来决定是否行腋窝淋巴结清扫术[4]。腋窝淋巴结转移遵从经典逐级转移规律，但跳跃式转移确实存在。对于第Ⅰ组腋窝淋巴结肿大明显可疑转移的病例，尤其胸小肌后第1I组水平淋巴结可疑转移者，需要继续清扫第1II组水平淋巴结，清除腋窝淋巴结需按淋巴回流逐层检查。深组清扫淋巴结手术稍为复杂，应根据手术指征决定是否进行。
腹股沟淋巴结清扫有多种的术式，包括表浅、改良和根治的淋巴结清扫，主要的不同之处是清扫的范围。其中表浅和改良的淋巴结清扫作为分期应用，移除第一站淋巴结来检出转移灶，一旦确证转移仍需进行根治；根治的淋巴结清扫作为治疗应用，移除腹股沟浅深两组淋巴结，包括浅组淋巴清扫(腹股沟区)及深组(髂窝)两种方式。表浅的腹股沟淋巴结清扫需移除阔筋膜以上的浅组淋巴结[5]。改良了标准的腹股沟淋巴结清扫范围是股动脉内侧和卵圆窝深部的区域。根治性淋巴结清扫的范围为：长收肌为内界，股三角的尖端为下界，缝匠肌为外界，腹股沟韧带为上界。Jacobellis改进了根治性淋巴结清扫，主要的改进为保留较厚的皮瓣和大隐静脉，不转移缝匠肌，同时尽量结扎细小的淋巴管。腹股沟淋巴结也应遵循逐级清扫，从手术的角度达到既减少并发症，又有效检出微转移[6]。
腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，腋窝淋巴结清扫术多用于治疗上肢皮肤恶性黑色素瘤，以往认为根据病情需要确定预防性清扫，同样对于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术，实际上对于Ⅱ期患者可试行预防性相对应区域淋巴结清扫，而Ⅲ期患者已存在淋巴结转移，则必须行淋巴结清扫术[7]。可采用前哨淋巴结活检决定是否淋巴结清扫术，有较好的效果。如无条件行淋巴定位及前哨淋巴结活检，对某些下肢恶性黑色素瘤仍主张行预防性淋巴结清扫术。许多Ⅱ期病例，实际上存在未检出的淋巴结转移，因此对某些Ⅱ期病例仍应行预防性淋巴结清扫术。临床上常见原发灶不明的恶性黑色素瘤，可发现腹股沟区、腋窝的转移淋巴结，此种情况下常难以制定治疗措施，美国安德逊肿瘤中心报道[8]，在收治的804例中有71例(8.8%)属于此种情况，均采取了积极的淋巴结清扫术，其5、10年生存率分别为55%及44%，分别高于已知原发灶对照组的42%及32%，经COX多因素分析统计结果提示，不明原发灶的淋巴结转移病例预后较好。因此对原发灶不明的淋巴结转移不要行活检后即采用其他保守疗法，而应采取积极的淋巴结清扫术后再采取其他综合治疗手段[9]。
4.2手术切除技巧术中注意事项及处理技巧：
有淋巴结转移清扫时，皮瓣应稍薄，尽最大可能清扫彻底。同时避免过深将淋巴结切开，污染术野，手术中原则不显露淋巴结，应在淋巴结外正常组织中进行手术。
4.2.1在清扫股三角下方时，尤其是靠近大隐静脉附近可见到多量的肉眼可看到或看不清楚的淋巴管，位于浅、深筋膜中，如果切断后呈开放状态，术后几天淋巴液会聚集在切口下方造成积液及淋巴瘘，因此在清除区范围下方，要将筋膜内横断的淋巴管予以结扎，可预防或减少术后淋巴积液及淋巴管瘘的发生。为防止皮下积液，预防逆行感染及皮瓣坏死，笔者采用全封闭式高负压引流瓶进行负压吸引，负压为18kPa，在术后持续应用，较正常拔管时间为长，最少10天以上，待无引流液流出时再保持负压2～3天，待无液体流出时，拔出引流管，这样可防止淋巴积液及瘘的发生，可及时吸出积血、积液，迅速缩小死腔。笔者在初期为减少腹股沟区术后的凹陷以及保护股血管(因术后采用高负压引流，负压过高，会对股血管及神经造成损伤)，也采用移植缝匠肌肌瓣的方法，覆盖于血管、神经表面，保护股血管及神经，消灭死腔，降低以后瘢痕组织对静脉的压迫，降低后期下肢水肿的发生率与促进伤口愈合等[10]。后期在清扫完成后不转移缝匠肌覆盖股血管，而是采用翻转近端缝匠肌肌膜，移向内侧并间断缝合于腹股沟韧带以覆盖股血管及神经，保护血管神经不被高负压吸引所伤及，另腹股沟凹陷并不影响肢体活动，故可不转移缝匠肌覆盖[11]。既往在伤口置厚敷料后局部行加压包扎，笔者采用术后伤口局部未行加压包扎，而是于腹股沟区压覆沙袋或食盐袋(重量约500g)，放置2～3天。近年来，在预防性淋巴结清扫术患者中，采用保留大隐静脉或分支的方法，即不切断大隐静脉，沿其走行将周围组织清扫后，直至大隐静脉股静脉入口处。但有淋巴结转移者不用此方法，以免肿瘤组织残留。
4.2.2在清扫腋窝淋巴结时，沿着胸壁切断纤维间隔先显露胸大肌和胸小肌的边缘，继而可较容易找到胸小肌后方的腋静脉[12]。处理腋静脉分支时，腋静脉向前下的分支在距离腋静脉主干约1cm处用电剪钳住、通电先将血管分支电凝略长一点时间，确保待切断处有一段血管被凝固，然后在已经凝固的血管段的下部剪断。这样就不必顾虑腋静脉切断的分支再出血；分离腋静脉淋巴结时，腋静脉周围、特别是胸小肌后方腋静脉周围有肿大的淋巴结与腋静脉粘连紧密，应仔细分离。在清扫时，应注意一下结构：肋间臂神经、肩胛下血管和胸背神经血管、胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段、胸长神经及胸大小肌间隙Rotter淋巴结。
4.3综合治疗
针对ШA、ШB、ШC恶性黑色素瘤病人，目前仍以外科手术切除为主的综合治疗，具体治疗方法为：切除原发肿瘤病灶；手术切除转移淋巴结（区域淋巴结清扫术）；可以进行干扰素治疗以减少复发率；可以进行化疗；可以进行放疗。切除原发肿瘤病灶外科边界至关重要，肿瘤厚度临床推荐切除边缘为原位0.5cm；≤1.0mm1.0cm（1类）；1.01-2mm1-2cm（1类）；2.01-4mm2.0cm（1类）；＞4mm2.0-3.0cm。手术淋巴结清扫术目的：清扫肿瘤侵及的淋巴结，治愈仅转移至淋巴结病变，防止肿瘤进一步向远处转移，切除淋巴结同时切除邻近淋巴组织和深部组织。术后需常规行大剂量干扰素治疗（包括大剂量干扰素治疗4周，小剂量干扰素治疗维持8周）。一般认为黑色瘤对放疗不敏感，放疗主要用于淋巴结清扫术后的补充治疗，可进一步提高局部控制率，一般认为清扫区域阳性淋巴结》3个，需要局部放疗。全身化疗主要针对Ⅳ期黑色素瘤病人，化疗药物主要为达卡巴嗪单药或联合用药，一般效果较差，Ⅲ期病人如淋巴结阳性率尤其是深部淋巴结阳性率较高，可考虑全身化疗。
总之，许多专家认为：对于仅有淋巴结受侵犯而无远处转移的黑色素瘤，该手术提供了最佳的治愈机会，但并不是所有的研究都显示能提高生存率。淋巴结切除术技术要求高，并不是所有增大淋巴结都提示肿瘤侵犯，如痤疮或感染可引起淋巴结肿大。术后并发症如淋巴水肿，可以通过抗生素、弹力袜、按摩、利尿等措施预防或控制。没有侵犯淋巴结，不需进行淋巴结清扫。前哨淋巴结活检和描图可以帮助确定淋巴结是否有转移，这可使患者避免不必要的手术。
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