中医教育研究
［摘要］目的：观察以问题为基础的教学（PBL）联合以案例为基础的教学（CBL）法在推拿科住院医师规范化培训中的作用和教学效果。方法：选择在推拿科进行规范化培训的的50名住院医师为研究对象，依据随机数字表法，分为PBL联合CBL教学组和传统教学组各25例，教学完成后，按照住院医师规范化培训教学大纲要求对2组学员进行考核，考核采用出科考试、反馈问卷满意度，比较2组学员的教学效果。结果：PBL联合CBL教学组规培学员临床理论考核及临床综合能力考核考核成绩优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PBL联合CBL教学组规培学员对教学方式满意度更高，在提升学习自主能力满意度、提高团队协作能力满意度、促进解决临床问题能力满意度均优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：PBL联合CBL教学法在推拿科住院医师规范化培训中教学效果优于传统教学法。
［关键词］以问题为基础的教学；以案例为基础的教学；推拿科；住院医师规范化培训；教学效果
2014年，住院医师规范化培训制度从国家层面全面启动实施，越来越趋于专业化、成熟化。住院医师规范化培训作为医学生毕业后继续教育阶段，可以提高临床医师诊断思维能力和治疗疾病本领，同时也是临床医师成长成才的必经之路[1]。推拿学科主要涉及脊柱、骨骼系统，但在临床上与其他学科均有交叉，推拿科疾病的病种越来越呈现多样化、常见化、复杂化，如何将教科书的理论体系知识应用于临床实践、培养医疗技术本领过硬的临床医师是当前需要探讨的问题。因此，选择何种教学模式应用于住院医师规范化培训工作至关重要。
目前，以问题为基础的教学(Problem-based learning，PBL)教学法及以案例为基础的教学(Case-based learning，CBL)教学法是临床教学实践常用的两种教学方法[2～3]。浙江中医药大学附属第三医院作为全国集临床、教学、科研于一体的三级甲等综合中医医院，承担着浙江省部分中医住院医师的培养工作。为了全面提高住院医师的临床技能，笔者应用PBL联合CBL教学法于推拿科临床教学实践活动中，教学效果显著，现将结果报道如下。
1 研究对象与教学方法
1.1 研究对象 研究对象为2017年9月—2018年6月在浙江中医药大学附属第三医院推拿科开展住院医师规范化培训学员，共50人，其中研究生规培医师42人，单位人规陪医师8人，均为本科学历。按照随机数字表法将规培学员分为PBL联合CBL教学组、传统教学组各25例。PBL联合CBL教学组男14例，女11例；年龄(22.6±1.1)岁；摸底测试分数(74.3±8.2)分。传统教学组男13例，女12例；年龄(22.0±1.4)岁；摸底测试分数(75.0±7.6)分。2组规培学员一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
在高度不确定的市场中，供应链上各个节点需要有相应的规则，相互监督，及时剔除绩效比较差或者有具有不良记录的成员，这样的供应链动态化调整，在不花太大代价的情况下，就能维护供应链节点的信用性，让网络信息更加可信。
1.2 PBL联合CBL教学组 授课教师均为推拿科高年资、高学历的主治医师(讲师)，根据《住院医师规范化培训管理办法(试行)》选取具有典型病例，每周开展一次授课。将PBL联合CBL教学组分成5个小组，每个小组5人，带教教师提前1周确定具有代表性的病例，并告知小组规培学员，同时根据病例设置针对性的问题，覆盖推拿学科疾病的诊疗规范。以腰椎间盘突出症为例，介绍如何在推拿科规培学员教学中应用PBL联合CBL教学法。
3.2 2组规培学员反馈问卷满意度比较 见表2。PBL联合CBL教学组规培学员对教学方式满意度更高，在提升学习自主能力满意度、提高团队协作能力满意度、促进解决临床问题能力满意度均优于传统教学组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
1.2.2 课堂实施 带教老师说明本次授课的主要内容，随后各小组规培学员进行问诊、采集病史、体格检查，整理病史资料如下：患者，男性，44岁，已婚，因“反复腰痛2年余，加重3天”入院，专科检查：腰椎生理曲度存在，L3～S1棘突间及椎旁压痛(+)，挺腹试验(-)，双直腿抬高试验70°(-)，加强试验(-)，双“4”字试验(-)，双上肢肌力5级，肌张力正常，双下肢肌力4+级，肌张力增高。右侧膝腱反射减弱，左侧膝腱反射未引出，余腱反射正常，双侧足背屈肌力正常，趾屈肌力减弱，双巴氏征(-)。在上述一系列过程中，带教老师根据规培学员当时的情况设置各类问题，提出的问题包括：①这位患者中医诊断、西医诊断是什么?②如该患者由你首诊，入院后首先应该开始的辅助检查、治疗方法是什么?③腰椎间盘突出症的病因包括哪些?④目前对于腰椎间盘突出症，有哪些常见的治疗方法?⑤腰椎间盘突出症，需要与哪些常见疾病进行鉴别？逐步引导规培学员进行思考，提出自己的想法。
1.2.1 课前准备 提前1周通知规培学员教学内容和问题，小组学员充分利用数据库资源和教科书，搜集相应的资料，并对收集的资料进行整理归纳，各小组可预先讨论这些问题和该典型病例，提高学习效率。
1.3 传统教学组 采取传统教学法，带教老师课前制作好教案、多媒体课件，提前将授课提纲发给规培学员，按照知识点进行理论授课。
1.2.3 归纳总结 在带教老师的引导下，规培学员们展开讨论得出自己的结论，最后由带教老师对学员们讨论存在问题进行详细分析，对此次典型病例分析的重点及难点进行归纳总结并答疑解惑。因此，对于腰椎间盘突出症，带教老师将PBL和CBL两种教学模式有机的联合应用，将理论联系实践，使规培学员对推拿科常见病有更深刻的理解，并在临床工作中熟练的应用，提升自身的临床本领。
3.1 2组规培学员出科考试成绩比较 见表1。PBL联合CBL教学组规培学员临床理论考核及临床综合能力考核考核成绩优于传统教学组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2 评价指标与统计学方法
2.1 出科考试 教学阶段结束后，对2组规培学员进行出科考试，考核内容涵盖推拿科住院医师规培大纲要求，考试总成绩100分，由2部分组成，即临床理论考核(50%)及临床综合能力考核(50%)，考试的试题从浙江中医药大学附属第三医院随机题库抽取，试题形式为单项选择题、名词解释、简答题、问答题；临床综合能力考核由体格检查、病例分析、手法操作等3个部分组成。
试验数据采用SAS 9.0软件的统计程序进行T检验分析，统计结果P＜0.01表示组间差异极显著，P＜0.05表示组间差异显著，0.05≤P＜0.10表示组间差异趋于显著。
2.2 教学效果反馈问卷满意度 教学阶段结束后，2组学员采用匿名制对医院教学部的教学效果反馈问卷满意度进行打分，问卷总分100分，问卷内容如下：对教学方式的满意度、提升学习自主能力满意度、提高团队协作能力满意度、促进解决临床问题能力满意度，共4项，每项内容25分。
2.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件对学员数据进行汇总、分析与处理，计量资料以(±s))表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。
3 研究结果
观察时间为1个月，1个月后进行教学效果评价。
表1 2组规培学员出科考试成绩比较(±s)) 分
组 别P B L联合C B L教学组传统教学组t值P例数2 5 2 5理论考核4 1.1±3.4 3 8.3±2.9 1.9 8 2＜0.0 5综合能力考核4 4.3±3.9 4 1.2±3.2 2.5 7 8＜0.0 5总分8 5.4±3.7 7 9.5±4.8 3.7 6 4＜0.0 5
本组病例手术时间 240～380 min，平均（327.78±44.10）min；术中出血量 640～2 100 ml，平均（1285.56±523.52）ml。术中、术后均未出现神经功能损伤表现；术中未发生损伤大血管等严重并发症，无脑脊液漏、深部感染、死亡病例。
表2 2组规培学员反馈问卷满意度比较(±s)) 分
组 别P B L联合C B L教学组传统教学组t值P例数2 5 2 5教学方式2 3.5±1.2 2 0.8±1.9 3.4 7 8＜0.0 5学习自主能力2 3.3±0.9 2 1.2±1.4 1.5 6 2＜0.0 5团队协作能力2 2.6±1.6 2 0.9±1.9 2.8 7 3＜0.0 5解决临床问题能力2 3.1±1.0 2 1.4±1.4 2.4 7 8＜0.0 5
4 讨论
推拿学科是实践操作较强的科目，要求临床医师具有较高的临床综合能力，住院医师的技能培训更需要高质量的教学方法。传统教学法是以教师为主导，学生处于被动机械式的接受知识，学生自主学习能力较差，学习兴趣不足，发散思维能力欠缺；另一方面，很多常见疾病患者的临床表现呈现不典型化与复杂化，医学前沿技术的不断发展，也使得治疗手段多样化，这些都是传统教学法的不足之处[4]。PBL联合CBL教学法从多方面弥补了传统教学法的不足，该教学法采用以学生为中心，以老师为指导，开展组间讨论、归纳分析的形式，使学生由被动接受转变为主动学习，学习的积极性大幅提高，由此获得的知识深度与广度、临床思考能力随之进步，为建立良好的临床思维诊断能力打下了坚实的基础[5]。
圣驾东行幸，祥云五色从。 仰天呈赋颂，就日想音容。 咫尺犹千里，艰难近九重。 恩光遍照处，还是旧盘峰。
调查显示，在受试者的学习过程中，对元认知策略的运用远不如认知策略。特别是差学生，对元认知策略的了解不足，更不用谈如何去运用。[4]所以，作为授课教师，应该有意识地引导差学生了解并学会运用元认知策略。在教学的过程中，利用课本教材，循序渐进地引导学生，使学生能更有效地选择和利用适合自己的策略。从调查中可以看出，还有一部分好学生元认知策略运用的不好，教师可以根据班级的具体情况，充分调动元认知策略运用得好的学生的积极性，来带动运用得不好的同学。教师再根据具体情况，可以采取小组辅导，个别辅导的方式给学生提供帮助，使得A班整体的词汇学习策略运用趋于相对平衡，更好地开展整体授课设计和课外拓展。
PBL教学模式是以问题为导向，以教师为主导，以学生为中心，开展小组讨论，各抒己见，让学生学习与此问题密切相关的理论知识，从而形成自主学习的能力和自我解决问题的能力[6]。CBL教学模式是教师依据教学要求，选择临床疾典型病例，学生以此病例为基础，举一反三，激发他们的学习兴趣，让学生自己去发现问题，提出想法，最后解决问题[7]。虽然PBL与CBL教学法的实际操作方法上不同，但教学理念是一致的，都注重培养学生自主学习和解决问题的能力，在教学过程中均强调以学生为中心，以教师为主导，单独开展PBL或者CBL教学，往往有失偏颇[8]。李秀楠等[9]临床教学研究发现，PBL联合CBL教学法可以有效提高住院医师规范化培训学员的临床诊断思维能力。因此，将PBL教学法与CBL教学法有机结合在一起，既能培养学生自主学习能力和团队协作精神，又能训练临床思维能力和解决问题能力，这些都是未来合格、优秀的临床医生所应具备的。同时，老师也在不断地成长，从问题设置、讨论指导、归纳总结，每一步都需要老师对理论知识的熟练把握，为以后形成新的教学方法积累经验。
胡小磊等[10]和宫晨等[11]的临床教学研究发现，运用PBL联合CBL教学方法的规培学员的临床综合能力考核成绩明显优于传统教学法，且差异有统计学意义(P＜0.05)，而临床理论考核成绩虽高于传统教学法的规培学员，但差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑是理论考核的试题主要来源于教科书上的基本概念，理论考核内容不够深入。
本研究将PBL联合CBL教学法应用于推拿科住院医师规范化培训中，发现与传统教学法相比，PBL联合CBL教学法能提高规培学员临床理论及临床综合能力考核的分数。收集的反馈问卷满意度调查中，PBL联合CBL教学组规培学员对教学方式满意度很高，在提升学习自主能力满意度、提高团队协作能力满意度、促进解决临床问题能力满意度均优于传统教学组，为推拿科住院医师规范化培训的教学提供了新思路。
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[9]李秀楠，吴玉梅，付婷辉，等．PBL结合CBL教学法在住院医师临床思维能力培养中的应用[J]．继续医学教育，2013，27(7)：32-34．
[10]胡小磊，陈卫东，孙卫华，等．PBL联合CBL教学法在内分泌科住院医师规范化培训教学中的应用[J]．中华全科医学，2017，15(7)：1236-1238．
[11]宫晨，庄亮，邱红，等．PBL和CBL相结合在临床肿瘤学教学中的应用[J]．中华医学教育探索杂志，2015，14(11)：1168-1172．
A Study on the Application of PBL Combined with CBL in Standardized Training for Resident Doctors of Tuina Department
CHEN Zhang，XU Li，JIN Ying，KOU Zhijun，WANG Xiaodong
Abstract： Objective： To observe the teaching effect of combined methods of Problem-based Learning(PBL)and Case-based Learning(CBL)in the standardized training for resident doctors of Tuina Department.Methods：Fifty resident doctors of Tuina Department receiving standardized training were selected as study objects，and were divided into the PBL+CBL group and the conventional teaching group according to random number table method，25 cases in each group.After teaching，the two groups of students were assessed in accordance with the requirements of Standardized Training Syllabus for Resident Doctors.The assessment involved a test on completion of a course and a questionnaire of the degree of satisfaction，and the teaching effect of the two groups was compared.Results：The scores of the assessment in both clinical theory and clinical comprehensive ability of standardized-training students in the PBL+CBL group were higher than those in the conventional teaching group，the difference being significant(P＜0.05).The degree of satisfaction of students in the PBL+CBL group was higher than that in the conventional teaching group，and they felt more satisfactory than those in the conventional teaching group in terms of the improvement of self-study ability，teamwork and solving clinical problems，the difference being significant(P＜0.05).Conclusion：The combined application of PBL and CBL has significantly better teaching effect in the standardized training for resident doctors of Tuina Department.
Keywords： Problem-based Learning； Case-based Learning； Tuina Department； Standardized training for resident doctors；Teaching effect
［中图分类号］R-4；G642
［文献标志码］A
［文章编号］0256-7415（2019）07-0318-03
DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2019.07.096
［收稿日期］2019-01-14
［基金项目］浙江省2016年度高等教育课堂教学改革项目（kg20160183）
［作者简介］陈张（1991-），男，中医师，研究方向：推拿治疗脊柱相关疾病。
［通信作者］王晓东，E-mail：838136365@qq.com。
（责任编辑：吴凌，李海霞）
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