摘要：非正式照护服务是发达国家解决失能老人长期照料问题的主要方式。美国政府为满足失能老人的照护需求并控制照护成本，在全国推广依赖于非正式照护服务体系的“居家扶助服务”模式。该模式强调失能老人的个性化照护需求，赋予其自主权，即失能老人以政府给予的现金津贴为限自由选择护理服务项目以及护工。同时，该模式仅针对具有符合医疗补助计划资格的经济困难人士，因此是一种低层次的保障。中国可借鉴美国“居家扶助服务”模式的部分经验，并结合中国的实际设计中国特色的“居家扶助型”养老模式，可实行两步走、以点覆面模式，在模式运行初期，政府筹资仅对部分经济困难的老年人提供居家照护服务津贴，长期来看，应建立以长期护理保险制度为主的筹资机制，并将范围覆盖延伸至所有农村居民。
关键词：“居家扶助服务”模式；“居家扶助型”养老模式；长期护理
一、引言
全国老龄办和中国老龄科学研究中心发布的《全国城乡失能老年人状况研究》报告显示，截至2018年，全国失能、半失能老人约4400万人，占老年人口的17.6%。假如按照国际上通用的每三位失能老人配备一位养老护理人员的标准计算（在英美国家，优质养老机构的人员配比甚至达到了一名失能老人配备1.5名护理人员），我国失能和半失能老人需要配备的养老护理人员数量大约在1467万。公开资料显示，我国目前养老护理人员数量在100多万左右，而持证上岗的护理人员低于4万人。据此推测，我国养老护理人员供给缺口巨大，在1200万人左右。此外，根据民政部印发的《2018年社会服务发展统计公报》，我国各类养老床位727.1万张，其中社区留宿和日间照料床位347.8万张。4400万的失能和半失能老人的养老需求与730万张的机构养老床位供给形成了鲜明的对比。因此，如何缓解该供需矛盾，使失能老年人老有所养、老有善养，是当前我国社会养老服务体系建设中的一个重要议题。
为解决我国养老护理人员短缺以及床位数量较少的养老困境，不少学者提倡居家互助养老模式，即老年人不靠政府、不靠子女，依靠住在同一社区的老年人之间相互提供帮扶来养老。居家互助性养老模式充分发挥了中国非正式照护服务资源的优势，是社区养老模式的一种有效补充。但居家互助养老模式并未完全发挥出非正式照护服务资源的作用，尤其是忽略了家属在其中的重要作用。在此基础之上，2014年10月南京市民政局推出“家属照料型”养老模式，即政府为在家中照护失能老人的子女或者儿媳发放补贴，补贴发放的标准是半失能老人每月发放300元补助，失能老人每月发放400元补助。但新政策只针对南京市“五类”老年人开放，包括城镇“三无”人员、农村“五保”人员；低保及低保边缘的老人；经济困难老人；70周岁及以上的计生特扶老人；百岁老人。“家属照料型”养老模式，本质上是政府聘用“五类”失能或半失能老人的亲属担任养老护理员，并将购买社会养老组织服务的支出以政府补助的形式发放给为失能老人提供护理服务的亲属。南京“家属照料型”养老模式的实施立即引起了社会的广泛热议和称赞，成为2014年“全国十大老龄新闻”之一。
2015年11月20日，国务院转发卫生计生委等九部委发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确指出“探索建立多层次长期照护保障体系”，随后长期护理保险制度在中国迅速展开，而其中的非正式照护服务在长期护理保险中所起的作用日益受到关注，并开始积极探索建设长期护理的非正式照护体系，尤其是提倡发挥“亲属”这一特殊非正式照护服务供给群体的力量。目前，北京市石景山区、浙江嘉兴市、湖北省荆门市及河北省承德市等都将亲属为失能老年人提供的照护服务纳入长期护理保险护理服务的支付范围。
事实上，无论是老年人之间相互照护的居家互助养老模式，还是南京市聘用亲属担任护工并因此获得报酬补助的养老模式，或者是中国部分城市实行的长期护理保险制度中提倡由亲属照护的护理服务方式，在美国的养老服务体系中已经发展得比较成熟。在美国，这类允许受护理老人自主选择护工的模式一般是基于“居家扶助服务”模式①美国“居家扶助服务”模式的名称在各州并不统一，常见的名称如“现金和咨询”模式、消费者主导型模式等，本文将该类模式统一称为“居家扶助服务”模式。，即经济困难的居家受护者有权花费政府支付的经济补贴用来选择自己偏好的护理服务和护工，这些护工包括老年人的子女、邻居和朋友，甚至是配偶或陌生人。而目前我国居家互助养老模式中仅包括非亲属之间的相互照护，而“家属照料型”养老模式及试点的部分长期护理保险城市中的护理人员仅包括老年人的亲属，这些模式对我国非正式照护服务的人力资源培育十分不利。鉴于此，本文建议在我国发展该模式的护理提供者范围扩展为子女、亲属、朋友和陌生人等，并把该模式定义为“居家扶助型”养老模式。
“301条款”设立的原因是美国意识到知识产权在本国经济发展和国际贸易竞争中发挥着重要作用，并认为1980年之后美国国际竞争力减弱、经济衰退是由知识产权没能在世界范围内得到保护导致的，进而导致在知识产权领域内产生不公平的贸易行为。
“居家扶助型”养老模式是一种适于人口移出老龄化②人口移出老龄化即人口迁徙老龄化，就是年轻人口外流导致父母空巢的代际人口离散老龄化。参见穆光宗：《区别对待、分清三种类型的人口老龄化》，人民网，http://theory.people.com.cn/n/2013/1014/c49154-23189400.html，2013年10月14日。背景下我国失能老年人养老需求特点的一种新型养老模式，主要针对60岁（含）以上的失能老年人，由其子女、亲属、邻居、朋友或农村留守妇女等在经过培训后承担居家护理服务工作，并根据其工作强度获得相应的资金补贴。“居家扶助型”养老模式的建立不仅可以丰富我国失能老年人的养老形式，还能够以失能老年人可接受的方式为其提供成本更低、效率更高的护理服务，有助于提高失能老年人的生活水平及幸福感，对解决我国失能照护人员供不应求的难题具有重要的现实意义。本文主要基于美国“居家扶助服务”模式的经验，提出建立并推广我国“居家扶助型”养老模式的相关建议。
选择常见的4种不同类型白酒酒样添加三氯蔗糖，将本方法与国标GB 22255—2014《食品安全国家标准食品中三氯蔗糖（蔗糖素）的测定》方法进行加标测回收率结果比对，比对结果见表2。
二、美国“居家扶助服务”模式介绍
20世纪90年代早期，美国残疾人和老年人的长期护理成本不断攀升，加之非正式照护者数量短缺及流失率严重，使得老年人个性化的照护需求得不到有效满足。在此背景之下，政策制定者和学者们寻求新的方法在保持或者提升受护者满意度的同时有效地控制成本，其中一种方法便是“居家扶助服务”模式，这也是美国政府为充分发挥非正式照护在养老服务体系中的作用而实施该模式的重要原因之一。美国“居家扶助服务”模式的雏形出现于20世纪70-80年代，直到20世纪90年代，随着第一个服务”模式试点和评估的开始，具有“消费者主导型”特征的“居家扶助服务”模式才开始丰富起来。在“居家扶助服务”模式下，老年人可以自由决定护工人选：既可以选择子女、亲属或邻居，也可以选择朋友或陌生人作为照顾自己的护工① Randall S. Brown, Stacy B. Dale. The Research Design and Methodological Issues for the Cash and Counseling Evaluation. Health Services Research, 2007, 42(1 Pt 2): 414-445.，这种享受亲属照护的方式更加符合老年人的生活和心理需求，事实也证明该模式下养老服务质量和被护理对象的生活质量及健康状况都有所改善② A. E. Benjamin, Ruth E. Matthias, Todd M. Franke. Comparing Consumer-directed and Agency Models for Providing Supportive Services at Home. Health Services Research, 2000, 35(1 Pt 2): 351-366.，与其他模式相比，该模式下某些州老年人的医疗费用明显降低③ A. E. Benjamin. Consumer-directed Services at Home: A New Model for Persons with Disabilities. Health Affairs, 2001, 20(6): 80-95.；再者，若由老年人子女担任护理服务提供者，那么子女可获得政府提供的现金津贴④ Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan. Similar and Yet So Different: Cash-for-care in Six European Countries’ Long-term Care Policies. The Milbank Quarterly, 2010, 88(3): 286-309.，这将在一定程度上减轻子女负担，对子女尽孝产生激励效果；此外，“居家扶助服务”模式可以通过增加护理员供给池解决家庭护理人员供给不足的问题⑤ Jennifer Schore, Leslie Foster, Barbara Phillips. Consumer Enrollment and Experiences in the Cash and Counseling Program. Health Services Research, 2007,42(1): 446-466.，并且该模式鼓励老年人在家接受护理服务从而可以节省养老院护理设备的开支。⑥ Ciaran S. Phibbs, Jon-Erik C. Holty, Mary K. Goldstein, Alan M. Garber, Yajie Wang, John R. Feussner & Harvey J. Cohen. The Effect of Geriatrics Evaluation and Management on Nursing Home Use and Health Care Costs: Results from a Randomized Trial. Medical Care, 2006, 44(1): 91-115.
本文从美国“居家扶助服务”模式的内涵、实施情况、申请人的资格要求、申请人的项目福利、申请流程五个方面进行详细介绍，为中国实施“居家扶助型”养老模式提供经验借鉴。
（一）主要内涵
“居家扶助服务”模式是经济和医疗护理援助项目，指为模式参与者——受护理人——提供现金津贴来自由选择授权护理服务项目，并决定由谁照护自己的项目。“居家扶助服务”模式起初专为居家护理设计，但如今美国一些州将那些居住在特殊群体家庭（Group Home）⑦特殊群体家庭是指为那些无法和家人居住在一起的儿童或者年轻人以及那些患有慢性残疾的成年人或者老年人提供的私人住所，一般不会超过六个居住者且至少配备一个受训过的护工提供24小时的服务。甚至辅助生活住所的人员也容纳到这个模式中来，但居住在养老院的老人除外。“居家扶助服务”模式现在也指代“消费者主导型”（Consumer Direction）、“参与者主导型”（Participant Direction）、“自我主导型”（Self Directed）以及其他许多具有州特色的名称，如在阿拉巴马州称作“个人选择”项目（Personal Choices Program），在宾夕法尼亚州称为“服务我做主”项目（Services My Way），在新泽西州叫做“个人偏好”项目（Personal Preference Program）等。
美国“居家扶助服务”模式在各州申请流程可总结为以下五步：第一步，申请人接受身体机能评估并与医疗健康专员协商制定护理计划；第二步，确定护理计划所需的现金补助额，运用护理小时数和特殊地区的护理成本来计算福利额或者福利预算；第三步，申请人获得充足的信息在管理个人援助预算和接受传统机构护理福利之间做出公正的选择；第四步，申请人和顾问制定符合申请人个人协助需求的消费计划；第五步，“居家扶助服务”工作组提供财务管理和咨询服务。
“居家扶助服务”模式作为一个医疗补助计划试点项目开始于15个州，目的是给予他们更多选择护理服务和护工方面的自主权。自最初的医疗补助计划试点项目以来，实施“居家扶助服务”模式的州的数量不断增加。据统计，截至2015年6月，美国有49个州提供“消费者主导型”医疗补助计划项目。虽然允许家庭成员得到报酬这一“消费者主导型”养老护理概念已经远远超越了医疗补助计划的范畴，但这种模式很受申请人的欢迎⑤ Kevin J. Mahoney, Nancy Wieler Fishman, Pamela Doty & Marie R. Squillace. The Future of Cash and Counseling: The Framers’ View.Health Services Research, 2007, 42(1 Pt 2): 550-660.，各州也在积极为符合申请资格的居民提供此类项目。
（二）实施情况
5.1.1 运用竞赛教学法进行教学可以提高学生探索与求知的欲望。实验表明在课堂中运用竞赛教学法可以充分调动学生的积极性，提高学生的课堂参与度，充分体现学生作为课堂主体的教育理念。竞赛要素的融入，极大地激发了学生对体育课堂学习的兴趣，提高了学生的探索与求知欲望，并对提高学生的学习动机具有积极影响。
该生物土壤除臭系统主要电耗为风机电耗、排水泵电耗。2套除臭系统风机功率分别为15 kW和7.5 kW，总功率为22.5 kW。每套滤池配0.37 kW排水泵1台，2台总功率0.74 kW。
（三）申请人的资格要求
“居家扶助服务”模式的一般准则是申请人必须符合医疗补助计划资格，然后再申请获得医疗补助计划豁免（Medicaid Waiver）⑥ 医疗补助计划豁免（Medicaid Waiver）是美国社会保障法赋予各州的一项医疗补助的豁免权，主要包括四种种类，其中一种重要的种类为居家和社区的服务制度（Home and Community Based Services，简称HCBS），是社会保障法免除对HCBS服务在获得联邦医疗补助上的限制，让有机构(养老院、医院等)护理资格的人同样有权利选择参加居家和社区照护并获得医疗补助。医疗补助计划可以支付低收入人群在护理院的费用，但对于那些向往居家或者在辅助生活中心的人来说，他们必须申请医疗补助计划豁免制度。资格。在此基础之上，虽然美国每个州的项目都有自己州具体的准入条件，但也存在一些相同的准入要求。如在覆盖人群上，大部分州都只覆盖本州的居民；在年龄上，申请者必须是达到一定年龄的老年人或者是18～64岁的残疾人士，如加州规定申请人必须年满65岁，而堪萨斯州规定只有60岁（含）以上合法本州居民才可申请；在身体机能上，申请者必须具有技能型护理需求，包括严重的精神障碍（如阿尔兹海默症）或者是被医疗资格认定为需要协助执行日常生活活动（如穿衣、洗澡、进食和如厕）；在经济上，申请者必须具备医疗补助计划的资格。通常，申请人的年收入不得高于25000美元，可计量的资产价值不得高于2000美元。美国很多州具有更宽松的条件，在可计量的收入和资产方面非常灵活。例如，住宅、交通工具和预付葬礼费都被视作不可计量资产。此外，夫妻共同申请或一人申请另一人不申请时的经济资格要求更为复杂，这种复杂的状况更是直接地提升了医疗补助计划的经济和资产限制。
《通知》明确，委托境外进行研发活动所发生的费用，按照费用实际发生额的80%计入委托方的委托境外研发费用。委托境外研发费用不超过境内符合条件的研发费用三分之二的部分，可以按规定在企业所得税前加计扣除。委托境外进行研发活动应签订技术开发合同，并由委托方到科技行政主管部门进行登记。相关事项按技术合同认定登记管理办法及技术合同认定规则执行。《通知》还规定，企业对委托境外研发费用以及留存备查资料的真实性、合法性承担法律责任。委托境外进行研发活动不包括委托境外个人进行的研发活动。
(1)基于隶属度函数的峰谷时段划分方法。[2]利用隶属度函数进行峰谷时段划分是较为常见的峰谷时段划分方法。对于某一地区的日负荷曲线，必定有一个最高峰点和最低谷点，首先我们制定两条确定的原则：①在日负荷曲线中将最高峰点命名为b点，且最高峰点处于峰时段的概率为100%，处于谷时段的概率为0%；②在日负荷曲线中将最低谷点命名为a点，且最低谷点处于峰时段的概率为0%，处于峰时段的概率为100%；③在日负荷曲线中将最高峰点除外的另一波峰命名为c。曲线上其余各点的峰谷属性则可根据与a、b、c点的相对位置通过模糊数学隶属度函数的方法来判别其在峰谷时段的概率。
（四）申请人的项目福利
美国的“居家扶助服务”模式资金来源于美国政府，主要针对医疗补助计划的人群，为了保证资金的合理利用以及预防现金津贴的欺诈行为，美国对申请者的经济资格进行严格的审查。借鉴美国的经验，我国也应从经济收入方面限制申请人的资格。申请人必须是低保或五保等，家庭人均收入不能高于当地政府公告的最低生活标准。可用于养老的可计量资产（必要的交通工具和住房除外）不得高于“居家扶助型”养老模式特设负责机构规定的某一个资产额，这个资产额是在考虑该地区的生活成本、养老成本等因素的基础上得出来的最低生活保障资产金额。
现金津贴根据护理需求和某一特定地区的平均护理成本进行月度发放。在起初的“居家扶助服务”试点模式中，各州每月的津贴额大约在500美元到4000美元之间。但是如今的“居家扶助服务”模式不仅形式多样，而且津贴额范围也变得很宽，很难说清楚最高津贴额是多少。支付给护工的费率会参照各州的项目准则，但通常的做法是按小时计薪，每小时的工资数会少于各州家庭护理平均小时的工资。
当申请者申请获得“居家扶助服务”的资格后，该申请者在如何使用护理预算方面会受到某些约束和限制。但在授权范围之内，参与者可以根据自己的偏好自由决定聘用护工以及护工所提供的服务，还可以将护理预算用来购买与日常活动相关的服务项目。很多州的“居家扶助服务”模式允许参与者聘用自己的家人或朋友为自己提供私人护理服务，这无疑成为该模式最吸引人的地方。目前，绝大部分州将成年子女、亲家和孙子孙女包括在有权获得护理服务报酬的范畴内，但只有8个州将配偶排除在外。由于很多州未把前配偶排除在护工之外，从而导致了这样一种荒唐现象，夫妻中的一方为了照顾另一方获得相应报酬而进行假离婚。
借鉴美国“居家扶助服务”模式的实践经验，接下来我们从机构设置、流程和对策建议等方面提出发展我国新型养老模式——“居家扶助型”养老模式——的看法。
为了保证“居家扶助服务”的护理服务质量，各州规定了护理服务质量监督机制。如美国加州规定，由加州的社会服务部质保局对各县“居家扶助服务”护理服务提供者的护理服务质量进行监察，包括不断更新现行规章制度和相关材料，及时反映公众政策和实施效果并提供技术支持，以期能够推广一系列确保受护理者福利的服务，使得受护理者能够在家中享受优质护理服务。
其二，历史传统生成的危机性。城市社会与历史传统的连续性问题是指，历史作为过去式是不是标志着落后？城市社会的自身传统如何形成？是否可以用一个城市标准作为所有城市发展的目标？城市社会发展的目的是否意味着东方文明向西方文明学习？就当下而言，城市发展呈现出这样的特征，即历史传统被精英文化所控制甚至抹去。究其原因，这一方面是因为既有历史文化的消失与压缩，另一方面是因为新的历史文化形成的动力缺失，从而造成城市精神危机。例如，既有历史文化中的春节，家乡的与城市的始终是两个味道；返乡文化和春运文化成为我国改革开放后 “来也匆匆，去也匆匆”的新的历史文化。如何构建新的历史文化仍然是今天值得探索的一个重要问题。
（五）申请流程
在传统的养老模式下，社工和护士中的一者或两者基于对受护理人失能程度的评估制定护理计划，医疗健康专员会将护理计划告知护理机构，医疗补助计划（Medicaid）① 医疗补助计划（Medicaid）是指由联邦和地方政府共同出资为那些低收入个人或者家庭提供医疗护理援助，其个人或者家庭年收入必须低于各个州公布的贫困线标准，其个人或者家庭资产（包括汽车、住房和各种银行存款的账户等）也不能超过特定的标准。联邦法令确认了多于25种的符合条件的人，这些人可以被分为以下几类：家庭收入低微或者是患有需要护理类疾病的未成年人、低收入孕妇、低收入残疾人和 65岁（含）以上的低收入老年人。将支付机构护理服务产生的费用。② Pamela J. Doty. The Cash and Counseling Demonstration: An Experiment in Consumer-directed Personal Assistance Services. American Rehabilitation, 1998, 24(3): 27-30.“居家扶助服务”模式运行机制上不同于传统的服务模式③ Peter Kemper. Correction to Commentary: Social Experimentation at Its Best: The Cash and Counseling Demonstration and Its Implications.Health Services Research, 2007, 42(2): 577-586.，前者的受护者被视为护理服务的“消费者”，在接受服务消费咨询的基础上以政府授权的现金津贴为限自由选择受护理服务项目以及由谁来照护自己。“居家扶助服务”模式建立的目的并不是替代现有的养老护理服务模式，而是给予喜欢消费者主导模式者另外一种选择的机会④ Lori Simon-Rusinowitz, Kevin J. Mahoney, D. M. Shoop, Sharon M. Desmond, Marie R. Squillace & Jo-Ann Sowers. Consumer and Surrogate Preferences for a Cash Option Versus Traditional Services: Florida Adults with Developmental Disabilities. Mental Retardation, 2001, 39(2): 87-103.，在这种模式下，受护者可以自主选择照护自己的护工，受雇护工人选包括老人的亲属、朋友、邻居甚至陌生人，其中聘用自己的子女担任可获得报酬的护工成为这个模式广受大众欢迎的原因之一。
同时，考虑到美国各州所实施的“居家扶助服务”模式的具体内容不同，因此各州申请人的申请时间长短存在差异。一般情况下，申请时间的长短和申请者是否加入医疗补助计划有关。如果申请者正在接受医疗补助计划的补助金，那么他在获得“居家扶助服务”的资格之前有2～4个月的项目处理时间需要等待；如果申请者没有加入医疗补助计划，则首先需要申请注册加入该计划（加入医疗补助计划的周期一般为45～90天），然后再有2～4月的“居家扶助服务”的资格审批时间需要等待。随后，申请者通常会在州或者县医疗补助计划部门的帮助下完成一份医疗补助计划申请表。为了提高申请通过率，申请者要提前寻求医疗补助计划专家的帮助。一旦医疗补助计划申请通过，申请者就可以接着申请医疗补助计划豁免，并在此基础上申请“居家扶助服务”。
三、美国“居家扶助服务”模式的经验借鉴
尽管很多州政府提供了护理知识培训课程和在线指导，但并未强制要求护工参加培训，护理提供者可根据自己的意愿自行选择是否参加这些课程和指导（课程包括沟通技巧、应急处理和药物管理等）。护工可以提供穿衣、洗澡、喂食、大小便护理等服务，还可以提供协助注射、护理伤口等医疗辅助服务，以及打扫房间、洗衣、煮饭、购物、陪同往返就诊等。
（一）运行机制及流程设计
5. 护工补助发放原则
1. 机构设置
美国“居家扶助服务”模式中，各县相关负责部门直接负责“居家扶助服务”事宜，委派社工到申请人家中进行核实和护理评估，申请通过后和申请者或者申请者指定的代表人一起协商制定护理计划。该护理计划包括照护服务的类别以及所需护理服务的时间，照护服务包括如喂食、洗澡、梳妆、穿衣、个人卫生、煮饭、购物、洗衣服、打扫卫生、家务琐事等。借鉴该经验，也应从我国各省市的民政局中委派一个部门或者特设一个机构负责“居家扶助型”养老相关事宜。
2. 申请人准入标准
（1）年龄标准
年龄标准上，美国“居家扶助服务”在各州存在差异，有的州是60岁，有的则是65岁。鉴于我国政府的养老支持能力，并参照美国大部分州县的做法，本文建议申请人的年龄准入起点为60岁（含）以上老年人（当然还需要相关部门通过数据测算最终得出最精确的准入年龄）。
（2）身体机能标准
在矿山的选址时，需要在不同的矿产资源地进行科学的分析，实现对磨矿分级作业的有效控制，减少矿山企业的生产成本，增加使用的工艺质量。在我国的矿山磨矿分级控制系统中，广泛使用PLC控制技术，可以管理功率变送器，从而实现模框分级作业的自动化管理。
廖：的确有许多领导都强调过二者的关联，可取的一面是认为此乃科学史“走出象牙塔”、发挥其社会功效的重要路径；但也有将其视为“走出经费困境”、可以赚钱的重要途径者.
第二，定期召开国外记者论坛以及驻华记者峰会，尤其是让那些海外的记者来中国，近距离观察和了解中国，从某种程度上，可以消除他们对中国的偏见或错误认识。 在全球化信息时代，谁控制了媒体谁就控制了国际话语权。 美国著名国际传播学者威廉·哈森谈到：“从通常意义上说，实力强盛的国家一般也拥有强大的新闻势力。”[12] 那么要想“控制”媒体，我们就必须要先拉拢媒体工作者——那些国外的新闻记者，让他们树立对中国的正面的、积极的和客观的印象，这样才能消解他们对中国的某些偏见。
美国的“居家扶助服务”模式身体功能性资格条件依赖于ADLs和IADLs。按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，一到两项“做不了”的，定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，五到六项“做不了”的定义为“重度失能”。鉴于我国的财政补贴能力状况，我国“居家扶助型”养老模式的身体机能标准可以设定为申请人为中度失能或者重度失能者，但考虑到补贴普惠性原则，财政补贴能力较强的省市也可以将轻度失能老人纳入到“居家扶助型”养老模式中来。
（3）经济资格标准
“居家扶助服务”模式的福利随着州和项目类别的不同而有所差异。大体来说，申请者可以得到的福利是申请者对护理费用使用的自主性和灵活性。申请人并非被直接给予护理服务，而是被授权一个服务预算，他们对预算的使用拥有一定的主导权。一些项目直接对参与者——接受护理者——支付现金津贴资助，一些项目则通过聘用代表参与者利益的财务管理公司或者财务中介（fiscal intermediary）来帮助处理护工工资的发放事宜。虽然现金津贴的欺诈、犯罪事件仍有发生，但财务中介承担了工资审核、服务监控、纠纷调解作用，分摊了政府部门工作负担。
（4）居家养老
美国“居家扶助服务”模式建立的目的就是让受助人能够居住在自己家中而非养老机构享受养老护理服务。因此，我国申请“居家扶助型”养老模式的老年人必须选择在家中接受养老照护服务，居家养老方式的要求不仅是“居家扶助型”养老模式的应有之义，也是“居家扶助型”养老模式的优势之一。
3. 护工培训
“居家扶助型”养老模式下，老年人可以选择自己的亲属、朋友或者邻居充当照护自己的护工，而这些护工往往没有照护经验，为了保障老年人享受护理服务的质量需要对护工进行护理知识培训。护工培训可分为线上培训和线下培训。线上培训可以在政府相关网站上进行，政府将护理培训材料上传到政府网站上，受雇护工可以随时接受辅导，但这对受雇护工的文化要求高且需要其熟悉电脑操作。线下培训政府可以通过招标竞争的形式将其外包给护理培训机构，同时规定培训合格率要达到某一个水平才算完全履行了合同义务，这样可以在降低培训成本的同时保障培训的质量。
4. 引入第三方监督和财务机构
将牛肉放在菜板上，按照牛肉的纹路切成100 g左右大小的肉块，切好后放在盆中，用清水浸泡1 h左右，去除肉中的血水。
“居家扶助型”养老模式需要一个部门或者机构监督护工的护理服务并在核实护工服务后进行工资发放，考虑到模式运行效率，本文建议监督和工资发放机构为同一家第三方机构。美国“居家扶助服务”模式中，有的州引入第三方中介对护工服务进行监督，而有的州没有引入。在没有引入第三方监督机制的州，政府担任起了监督的职责，由于政府人力有限，监督效果并不好。所以本文建议我国“居家扶助型”养老模式采用招标竞争的方式引入第三方中介机构对护工服务进行监督和审核，并根据审核结果发放护理补助金。除此之外，第三方机构还需定期发布“居家扶助型”养老模式受护理者满意度分析报告，对“居家扶助型”养老模式运行做一个全面的评估。
“居家扶助型”养老模式的构建是一个系统工程，首先我们必须设计其运行机制及流程，其中运行机制包括政府机构的设置、申请人准入条件的设置、护工培训、引入第三方监督和财务机构、护工补助发放原则、模式资金来源等六个方面的内容。
护工每个月完成指定护理计划规定的服务项目和服务时间后会从第三方中介处获得工资报酬。护工获得的工资额不高于政府向养老护理机构购买护理服务的成本。因为“居家扶助型”养老模式下受聘的护工大多是老年人已退休或下岗的亲属和朋友，他们的机会成本小，且其护理专业技巧方面不如专业护理人员，再加上政府需要控制护理成本，故而其护理报酬应该低于专业护理人员。
6. 资金来源
美国的“居家扶助服务”模式主要是由美国的医疗补助计划进行资助。考虑到中国的实际情况，如果资金全部来源于社会保障资金或者是政府的财政预算，可能会打破原有的资金平衡，对政府产生巨大财政压力，因此本文试图将“居家扶助型”养老的资金来源分为两个阶段，以保证该养老模式的长期可持续发展情况。第一阶段为过渡阶段，资金来源于政府财政划拨以及社会公益捐助，但主要来源于中央、省级和市级政府的共同出资，其中中央政府设定并承担为护理服务提供者提供的护理服务补贴金的基准线，省级政府和市级政府则根据各地区的经济发展水平按照基准线的一定比例提供护理服务补贴金。但由于此阶段提供给护理服务者的补贴金较低，不利于刺激子女、亲属、邻居、留守妇女等潜在护理服务提供者参与其中，同时也不能惠及所有老年人，可能会使得该养老模式中途“崩溃”。因此，在模式实施的第二阶段，支付给护理服务提供者的补贴资金可来源于社会性长期护理保险或由商业保险公司经营的长期护理保险，即对参保的老年人，若其发生老年护理费用支出，则社会保险经营机构或商业保险公司可以现金方式给与其护理服务提供者——家人、朋友、邻居等——护理补贴金，以保证制度的稳健与可持续性。
2.2 IM-DILI和DIAIH鉴别诊断 由于IM-DILI和DIAIH临床表现相似、自身抗体特异性差等原因，临床上对两者间的鉴别诊断目前仍较困难。本文通过复习文献，将IM-DILI与DIAIH的异同归纳如下(表1)。IM-DILI的临床、生化和组织学特征与AIH相似，但对激素治疗反应良好，激素治疗成功后停药可持续缓解[6]；而DIAIH在停用激素后易复发，须持续激素治疗。因此，密切随访有助于IM-DILI和DIAIH的鉴别。本例患者对激素治疗的反应良好，并且在停用激素后持续缓解，因此诊断为IM-DILI。
7. 运行流程
（1）符合资格的申请者向当地政府部门提交申请材料（年龄、收入、家庭状况、健康状况以及医疗护理机构的建议等），其中申请报告中可以表明护工人选或者护工人选待定。申请者基于自身生活习惯和喜好考虑自主确定护工人选，并承担护工岗前培训监督责任。（2）当地政府部门受理审核，对申请者身体机能做出评估，并协商制定老人护理计划。由于老年人身体状况变化较快，政府部门需要每3年对参与老人进行一次身体机能评估，或者申请者主动提出身体机能评估要求。（3）政府部门确定护理计划下护工护理服务预算。（4）政府聘请的第三方机构对护工护理服务进行监督和审核，审核通过后该第三方机构负责护理补贴的发放以及消费者的咨询服务。
（二）实施“居家扶助型”养老模式的对策建议
1. 开展“居家扶助型”养老模式试点
“居家扶助型”养老模式在国内还是一种创新性的养老模式，没有太多的实践经验，虽然在解决经济困难老人养老问题以及缓解其家庭经济负担方面具有很大的潜力，但在国内缺乏有力的论证。为了“居家扶助型”养老模式持续健康发展以及在各省市复制推广，本文建议设立“居家扶助型”养老模式试点，对“居家扶助型”养老模式的运行进行综合的评估并及时调整以期达到预期效果。1996年，美国罗伯特伍德约翰逊基金会联合美国卫生与公共服务部在阿肯色州、佛罗里达州、新泽西州三个州设立了“现金和咨询”项目试点，普林斯顿大学的研究者们对示范项目中参与者健康状态、护工满意度、参与者满意度、费用开销等方面进行了独立评估，并给出了正面积极评价。正是鉴于试点示范的正面效果，该项目最后成功复制扩展到其它州。所以，“居家扶助型”养老模式试点需要国家层面的统一安排，减少地方的模式摸索成本，使“居家扶助型”养老模式更迅速地成为一种成熟的养老模式。
2. 推进“居家扶助型”养老模式服务的信息化
“居家扶助型”养老模式服务的信息化，指发挥当代信息技术在创建和管理老年参与者基本资料、护工基本资料、护工护理服务情况、补贴发放情况、补贴政策变动信息、处罚信息等方面的优势，为参与“居家扶助型”养老模式的各方提供有效的信息支持。老年人需要对“居家扶助型”养老模式补贴政策变动情况及时了解，对老年人身体机能变化需要提出重新评估申请，政府部门需要对申请做出及时评估反馈，并制定新的护理计划和授权新的护理服务预算，而第三方机构又会因为新的护理计划和授新的护理服务预算权更新补贴发放额。借助网络信息系统，这些信息可以快速在参与主体间进行共享，有助于提升“居家扶助型”养老模式的运行效率。
鉴于我国绝大多数AMI患者直接就诊于基层医院，而基层医院的诊治现状又极不规范，因此，规范化胸痛中心建设应该立足于建立区域协同救治模式。
在传统的“机构主导型”服务的模式中，当分配的资源再也无法满足受护者需求时，大多数的情况是由资源提供者对受护人需求进行确认并上报所增加的服务需求。在“居家扶助型”养老模式中，老年人在向相关部门或机构上报服务增加需求方面具有第一责任。网络信息化手段可以为老年人护理计划和个人预算的更改建立及时有效的途径，保障受护老人的护理需求得到满足。老年人直接网上提交更改申请，社工甚至可以通过网络视频的方式进行二次评估（这种非入户评估的情况建议提交当地医师出具的身体检查报告），并根据二次评估结果授权新的护理服务预算录入到信息系统里，第三方机构根据信息系统里更新的护理服务预算进行补贴发放。老年人甚至可以通过网络查询自己账户里的护理服务预算、余额、方式，合理计划预算的分配。
当护工出现“偷懒”、服务质量差甚至虐待老人的情况时，政府监管部门将此信息记录到个人信息档案内，并视情况考虑是否进行公示惩罚。可以看出，通过信息化的方式，“居家扶助型”养老模式运行效率可以大大提高。因此，建立一个高效的“居家扶助型”养老模式服务的信息系统十分必要。
美国实践及研究结果都表明了美国实施的“居家扶助服务”模式是一种既经济又有良好效果的服务模式，该结果为我国推广“居家扶助型”养老模式提供了研究支持。本文整理了美国“居家扶助服务”模式的经验做法，并结合中国的实际情况提出发展中国“居家扶助型”养老模式的运行机制和对策建议。但构建一个新型养老模式是一项极其复杂的工程，如何尽早落实好该养老模式，使其惠及到更多的失能和半失能老人，是我们未来进一步深入探索和思考的方向。
“In-home Supportive Services” Aging Model: American Experience and Chinese Practice
Jing Tao Yang Shu Zhong Wei-shu
Abstract: Informal care services are an important and major way for developed countries to address the longterm care of disabled elderly. In order to meet the care needs of disabled elderly and to control the cost of care, the US government promotes an “In-home Supportive Services” model that relies on the informal care service system throughout the country. This model emphasizes the individualized care needs and autonomy of disabled elderly. To be specific, the disabled elderly have freedom to choose in-home care services and workers with the government's cash allowance. At the same time, this model is only for low-income people who are eligible for Medicaid, so it is a safe-net guarantee. China can learn from the experience of the US “In-home Supportive Services” model and design localized “In-home Supportive Services” model based on local needs. It can be implemented as a two-step and pointto-face model. In the early stage of the model operation, the government raises funds to provide home care service allowance only for elderly people under poverty line. However, in the long run, a fund-raising mechanism based on the long-term care insurance system should be established and the coverage should be extended to all rural residents.
Key Words: “In-home Supportive Services” Model； “In-home Supportive Services”； Aging Model； Long-term Care
基金项目：教育部人文社会科学研究规划基金项目“人口移出老龄化背景下我国农村失能老年人‘居家扶助型’养老模式研究”（16YJA840004）；中国人民大学科学研究基金重大规划项目“健康老龄化视域下的中国老年照护体系研究”（17XNLG08）；中华女子学院校级课题“我国西北欠发达地区农村创新型养老模式研究”（KY2019-0303）。
作者简介：荆涛，对外经济贸易大学保险学院教授，博士生导师，主要研究方向为长期护理保险与养老保障；杨舒，中华女子学院金融系讲师，主要研究方向为长期护理保险与养老金融；仲维树，对外经济贸易大学保险学院硕士研究生，主要研究方向为养老保障。（北京，100029）
（责任编辑：张瑞凯）
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