董颢（云南省普洱市景东彝族自治县花山乡卫生院外科676208）
【中图分类号】R657.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0175-01
【摘要】目的探讨急性重症胆囊炎的有效外科治疗措施及临床效果。方法对我院近几年收治的76例急性重症胆囊炎患者所进行手术与保守治疗临床资料分析。结果66例行手术治疗，其中胆囊切除43例，胆囊造瘘8例，胆囊大部分切除3例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术12例，治愈63例，死亡1例,2例转为二期手术。10例行保守治疗，6例治疗后病情继续恶化行紧急手术治疗，死亡2例(其家属拒绝手术，放弃治疗，跟踪结果患者回家后24小时死亡)，好转2例。结论急性重症胆囊炎的外科治疗应把握好手术时机，选择合理的手术方式,是提高治愈率和降低病死率的关键。
【关键词】急性重症胆囊炎外科手术治愈率
急性重症胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。其起病急、进展快，临床表现不典型，易于严重创伤、烧伤等危重病人中发生，往往被忽视，易致误诊、误治；易发生胆囊坏疽、穿孔，病死率高。成年人发病率高，老年人发病率更高。我院近几年共收治急性重症胆囊炎66例，现就结合相关资料对其发病机制、临床表现、诊治特点分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共76例，男49例，女27例。年龄45～78岁，平均年龄65.5岁，胆石性胆囊炎63例，非胆石性胆囊炎13例，行手术治疗66例，保守10例。术前合并高血压17例、冠心病3例、慢性支气管炎或肺气肿31例、慢性肝病4例、糖尿病5例、前列腺增生症6例。
1.2临床表现
腹痛72例(94.3%)，Murphy征阳性66例87.4%)，黄疸10例(11.5%)，体温＞37.5℃24例(27.6%)，白细胞数＞20×109／L15例(17.2%)，gPT＞120u32例(36.8%)，休克16例(18.4%)。
1.3治疗方法
66例行手术治疗，其中胆囊切除43例，胆囊造瘘8例，胆囊大部分切除3例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术12例，治愈63例，死亡1例,2例转为二期手术。10例行保守治疗，6例治疗后病情继续恶化行紧急手术治疗。
2结果
术后病人63例痊愈出院，1例死亡，病死率1.3%，死亡原因为肺心病、心力衰竭。非手术治疗6例治疗后病情继续恶化行紧急手术治疗，治愈6例，好转2例，死亡2例(其家属拒绝手术，放弃治疗，跟踪结果患者回家后24小时死亡)。术后并发症：伤口感染5例，伤口裂开1例，应激性溃疡2例，急性呼吸功能衰竭1例。
3讨论
急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，非结石性胆囊炎约占发病率的4%—8%是常见的急腹症之一。引起本病的常见原因包括：1.胆囊管梗阻。2.继发细菌感染。大多从胆道逆行而来，胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50%—70%。3.胆囊缺血：胆囊缺血是发病的重要原因之一，常发生于严重创伤及大手术后，使胆囊血供不足，老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，造成胆囊缺血。休克、低血容量以及纠正休克时应用的血管活性药物也可造成胆囊血流灌注不足［1］，导致胆囊缺血、坏死。4.恶性肿瘤等非结石因素压迫导致胆囊管梗阻引起。据统计女：男为2：1［2］。近来有增多趋势，估计与对该病的认识和影像学技术的提高有关。急性非结石性胆囊炎的临床症状和结石性胆囊炎相似，但是患者常处于严重创伤或手术后，加之发病率低，影响因素较多，早期诊断不易，容易发生误诊。其原因是：（1）临床医生缺乏对本病的认识，诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治疗。（2）临床表现无特异性，绝大多数可表现为不明原因的发热及肝功能损害。（3）确诊检查可行B超或CT。B超为诊断本病的首选方法，表现为胆囊内无结石、胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆汁透声差、胆汁淤积，有时可见胆囊周围积液，其中以胆囊壁增厚最具有临床价值。CT也有助于诊断，尤其是有肠道积气影响B超检查的效果时，具有价值。
急性重症胆囊炎进展快，短时间内易并发生缺血、坏死、穿孔，形成胆汁性腹膜炎，病死率极高。Johnson报道发病48小时内，胆囊穿孔率为8%；48小时后，胆囊穿孔率为40%。所以，一旦确诊在无绝对手术禁忌症的情况下，宜尽快施行胆囊切除手术。除非是身体状况极差，年老体弱不能耐受麻醉和手术者，在排除无腹膜炎时，可考虑行胆囊造瘘术，以引流胆囊内胆汁，加速胆囊排空。胆囊造瘘术后，应观察炎症消退情况，腹痛是否缓解，白细胞是否恢复正常，若异常仍应行胆囊切除术。加强重视老年人急性胆囊炎的外科治疗，尤其是围手术期的处理，手术时间、手术方式的选择，术后并发症的预防和处理等，均是影响外科治疗效果的重要因素。急性重症胆囊炎的外科治疗应把握好手术时机,选择合理的手术方式,是提高治愈率和降低病死率的关键。
参考文献
［1］靳元勋，李质林.急性非结石性胆囊炎31例诊治分析［J］.中国现代医学杂志，2002，12（3）：97.
［2］夏穗生.疑难普外科学［Ｍ］.武汉：湖北科学技术出版社，2001.508～510.