冯建永朱立新张郁巍（甘肃省天水市第一人民医院普外科甘肃天水741000）
【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）29-0175-02
【摘要】探讨腹股沟疝病例实施临床路径过程中的变异情况，查找原因并提出对策。方法调取我院2010年4月至2012年4月腹股沟疝病例实施临床路径管理后的病例进行统计分析。结果224例腹股沟疝实施临床路径中，出现变异39例。结论患方原因及医护方面均可造成施临床路径出现变异。
【关键词】腹股沟疝临床路径变异分析
1资料与方法
1.1临床资料
2010年4月～2012年4月在我院普外科共开展了腹股沟疝修补术337例，按照临床路径入径标准，共有224例腹股沟疝患者进入临床路径，其中成人患者153例,（含成人双侧腹股沟疝38例），儿童患者71例（均为单侧）），所有成人患者施行腹股沟无张力疝修补术，14岁以下儿童施行疝囊高位结扎术，共有224例腹股沟疝患者进入临床路径，所有进入临床路径的病例中，无张力疝修补术188侧，疝囊高位截扎术71例。所有病例在实施临床路径中均进行变异观察和分析。
1.2资料分析方法
本研究采取前瞻性流行病学方法收集变异资料，应用图表1般描述性方法分析临床路径变异结果。
2临床路径实施过程
患者入院以后，由相关责任医师组对其进行临床路径的准入评估，符合准入标准[1]的，第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：1资料与方法
1.1临床资料
2010年4月～2012年4月在我院普外科共开展了腹股沟疝修补术337例，按照临床路径入径标准，共有224例腹股沟疝患者进入临床路径，其中成人患者153例,（含成人双侧腹股沟疝38例），儿童患者71例（均为单侧）），所有成人患者施行腹股沟无张力疝修补术，14岁以下儿童施行疝囊高位结扎术，共有224例腹股沟疝患者进入临床路径，所有进入临床路径的病例中，无张力疝修补术188侧，疝囊高位截扎术71例。所有病例在实施临床路径中均进行变异观察和分析。
1.2资料分析方法
本研究采取前瞻性流行病学方法收集变异资料，应用图表1般描述性方法分析临床路径变异结果。
2临床路径实施过程
患者入院以后，由相关责任医师组对其进行临床路径的准入评估，符合准入标准[1]的，第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.902,K40.903K40.904,k40.251），行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0；53.1；53.904）按照临床路径诊疗流程实施诊疗[2]。临床路径医护人员自患者准入评估通过，开始临床路径的变异记录和分析。医护人员在为患者作入院介绍时，向患者介绍临床路径知识，同时详细介绍其住院期间的诊疗计划、术前注意事项以及需要给予配合的内容；根据临床路径开出患者必需的检验检查项目申请单和医嘱。科室临床路径实施小组根据路径运行情况，查找临床路径中是否存在的不尽合理的内容，分析其变异情况及原因，对变异信息进行分析，逐步修订完善临床路径，然后继续观察患者实施临床路径情况直到出院。本研究中337例腹股沟疝患者中有224例进入临床路径并痊愈出院，9例患者由于改变治愈方式、并发症和转科等原因退出路径研究。
临床路径(clinicalpathway，CP)是指由医院里的一组人包括医生、护士及其他人员对某一种疾病进行监测、治疗、复护理所制定的一个有严格程序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。由于在实际临床工作中存在很多复杂且难以控制的因素，使得临床路径的实施及其效果出现变异。
2.1变异原因及其分析
本研究中主要通过从医护人员、患者情况及退出路径3个大方面原因即15个项亚项目对进入临床路径的224例患者进行变异分析，其中不乏有同一患者重复出现几次变异或同一患者同时出现几种不同变异，对这种情况将其列表进行了综合分析，结果见表1。
表1变异的影响因素分析
注：*为负性变异，**为正性变异。
表1显示，医护人员出现变异合计为131人次，占58.48%，其中正性变异为负性变异80人次，占35.71％；负性变异51人，占22.76％。患者情况出现变异合计为65人次，其中正性变异15人，占6.70％；负性变异50人次，占22.32％。退出路径9例，占4.02%。
2.2造成变异的类型
按照造成变异的原因，可以分为医院系统造成的变异、医务人员造成的变异、与患者相关的变异三种类型。
2.2.1与系统相关的变异：即由于医院系统的各个部门之间沟通、协调发生障碍，或者物质、设备突然出现故障等原因，使患者不能按照路径要求达到预期目标而产生的变异。
2.2.2与医务人员相关的变异：指与医务人员的工作态度、技术水平、医务人员与患者沟通和交流的技巧相关的变异。
2.2.3与患者相关的变异：是指与患者的个体差异、心理状态、病情严重程度、疾病的复杂性等相关的变异。
另外，由于各种原因退出临床路径管理也属于变异的范畴，但由于其原因多样，可以是以上各种原因引起，所以，将其单独列为一类。对于医院系统造成的变异，应与有关部门进行研究协调，改进系统流程。对于医务人员造成的变异，应认真分析其发生的理由，如果合理，可以作为修改路径的参考，如不合理的应进行纠正，避免再次发生。对于患者需求所造成的变异，应分析不同消费人群对医疗服务的不同需求，进行有针对性的卫生教育。而疾病转归造成的变异，如果经常发生，应作为修改路径内容的依据。
3体会
本研究中进入临床路径的腹股沟疝修补术患者224例，变异次数合计为196人次。其中医护人员变异131人次，占58.48％；患者情况变异65人次；退出路径9例，占4.02%。变异因素中其中正性变异95人次，占42.41％；负性变异123人次，占54.91％。
在我们的临床观察及临床路径实施过程中，开始实施的一段时间，由于既往医护人员工作习惯的影响，出现负性变异的例数较多，但我们及时找出了原因并予以纠正，后半期的病例中正性变异逐渐增加，但总体来说，负性变异占的比例仍然较大，经课题组分析主要是因为前期研究中，对医护人员和患者的临床路径培训不足，对进入路径的标准要求不严格，最后导致在实施过程中出现的变异增多现象。所以在临床路径的实施中，我们应从医护人员和患者情况两个方面积极利用正性变异，认真分析引起负性变异的主要原因，有些变异可以通过某种手段加以预防，如未及时安排手术，检查超出常规范围，胸片检查未排上等应尽量避免；而有些变异则是不可避免的，化验结果末及时送科室的问题，因患者已进行了相关检查，不影响手术时间的安排，患者方面出现的变异，如超常规使用抗生素、推迟出院等问题应向患者做好耐心解释工作，抗生素适量即可，不必应用越多越好；血小板低及合并糖尿病、心脏病、高血压、肺部感染等问题应在患者治疗这些合并病以后择期入院；对于入院或手术后出现的发烧、呼吸道感染、腮腺炎等并发症中，应尽快查明原因，加以施治。在今后的研究中，我们应科学地、系统地进行临床变异分析，为临床路径的实施提供理论依据。
在临床路径的实施过程中，发生变异是正常的、允许的，及时、有效的变异分析和处理，无论对纳入临床路径管理模式的患者还是对实施临床路径的科室都至关重要。根据本组患者发生变异的情况，采取以下改进措施：①门诊医师应根据患者的家庭住址预约住院时间，以按路径计划使患者避开星期天安排手术和在星期天办理出院；②加强与相关科室沟通；保证患者的化验、检查能够如期进行，能够按期取得结果；③加强住院患者的管理、住院环境的消毒，避免医院感染；④严格选择纳入临床路径患者，对有高血压、心脏病、糖尿病史等基础病的患者应将基础病控制后，方可进入临床路径；变异分析的目的在于总结经验、不断改进、减少变异。变异分析过程是为标准临床路径提供反馈的过程，因此分析变异必须认真，有客观依据。临床路径小组成员通过讨论变异原因，商议选择有效的处理措施，从而避免类似变异再次发生。
参考文献
[1]高艳红，李明，张利岩，等.单纯性腹股沟疝临床路径的应用研究.中华医院管理杂志，2006,22（3）：164-165.
[2]张正华，高举中.实施临床路径的意义和方法.中华医院管理杂志，2002,18（9）：513-514.