杨可王利平陈耀中丁安
（新疆昌吉州人民医院血液透析室新疆昌吉831100）
【摘要】目的：透析治疗时为预防体外循环发生凝血，影响透析效果，常规采用肝素作为贯穿透析的抗凝剂，因透析患者间血液凝血状态的差异较大，在抗凝药物使用中，会酌情采取个体化治疗。现对个体化治疗中使用肝素和无肝素治疗的透析患者，治疗有效性和安全性进行对比分析。方法：采用肝素透析和无肝素透析的60例患者，观察他们透析前后的肌酐、尿素氮、凝血功能以及血管通路的凝血状况进行分析比较。结果：在肌酐及尿素氮的清除方面，两组之间无明显的统计学差异。在治疗时间和安全性方面，两者之间也无明显的统计学差异。在凝血功能方面，有肝素一组在透析后以及较长的一段时间内凝血功能仍处于异常状态，而无肝素一组凝血功能为正常。结论：作为一种透析治疗时抗凝替代方案，在把握好适应症及方法后，对高危病人来说，仍不失为一种有效，安全，方便的治疗措施。
【关键词】血液透析；无肝素透析；对照分析
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）12-0168-02
由于透析患者原发病以及并发症的不同，患者间血液凝血状态差异较大，因此抗凝药物使用应实施个体化治疗[1]。肝素是目前国内血液透析中最常用的抗凝剂，在体内外均有抗凝血作用，除具有抗凝血作用外，还具有其他多种生物活性和临床用途，同时也有并发出血的危险，以及能诱发血小板减少症。低分子肝素不影响凝血酶时间，对凝血时间和活化凝血时间影响较小，使用后出血风险较普通肝素明显减少。我血透中心对在透60例患者，应用肝素（低分子肝素）以及无肝素透析的方法进行对照比较，其中对于高危患者（有活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少症，围手术期等）进行无肝素透析，分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
维持性血液透析患者60例，其中男性38例，女性22例年龄24～78岁。基础疾病（1）糖尿病肾病27例；（2）高血液继发肾损害18例；（3）慢性肾小球肾炎9例；（4）原因未明6例。
1.2方法
患者使用金宝AK-95日机装DBB-27费森尤斯4008S和贝朗这四种机型透析机，醋酸纤维膜透析器，碳酸氢盐透析，血流量200～250毫升，透析液流量500毫升，透析时间4小时，透析间隔每周2～3次。普通肝素首剂0.3～0.5mg/kg，透析前静推至患者体内，透析中持续动脉端泵入5～10毫克/小时，透析结束前半小时停用。低分子肝素一般给予60～80u/kg静脉注射。无肝抗凝剂血液净化前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲，保留20分钟后。再给予生理盐水500毫升冲洗透析器和管路[2]。加强透析过程中的监护，密切观察静脉压、透析器和管路的血液颜色变化，动静脉滤网出有无变色，分层和血栓，酌情给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。透析器凝血程度分级表现;0级无凝血或数条纤维凝血。Ⅰ级:部分凝血或成束纤维凝血。Ⅱ级:严重凝血或半数以上纤维凝血凝血或半数以上纤维凝血。治疗方案：60例患者，根据是否有活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少症，围手术期等，按照透析时间，超滤量，透析器凝血情况，透后肌酐和尿素氮以及PT和APTT等几方面分为肝素和无肝素二组进行对照分析（其中肝素组31例，无肝素组29例）。
1.3统计学处理
数据应用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料用均数x-±s表示采用T检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1二组患者透析前后肌酐和尿素氮比较
无肝素组和肝素组透析前后肌酐和尿素氮对比无显著差异（P＞0.05）
表1二组透析前后肌酐和尿素氮的变化
注：两组比较P＞0.05
2.2二组透析凝血程度分级
无肝素组和肝素组，透析过程中管路的凝血分级有显著差异，（P＜0.05）但两组凝血分级均在0和1级，2～3级例数为零，凝血分级程度在0和1级透析后清除效果较好。
表2两组透析器凝血程度分级
注：两组透析前后PT和APTT比较，PT组无P＞0.05，APTT组P＜0.05
3.讨论
血液透析的抗凝治疗，一方面要充分抗凝，有效达到抗凝治疗的目的，另一方面又要避免抗凝过度诱发或加重患者的出血。因此在抗凝剂的选择，抗凝剂剂量的应用以及抗凝剂使用方案上要依据患者临床的凝血状态，血栓栓塞性疾病和出血风险，个体化实施，并动态观察。肝素抗凝诱发的血小板减少症虽然并不常见，但有潜在危险的临床问题，主要并发症是出血（高危患者可达50%）[3]。低分子肝素与肝素比，血小板发生率低，而且能减少出血等副作用，但由于价格昂贵与肝素比总体优势仍有争议。无肝素透析主要对于活动性出血，以及部分高危患者，在精心护理下可以完成4小时全程透析，达到预期透析效果的同时，降低了出血风险性[4]。
本组资料经过对60例患者，根据是否有活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少症，围手术期等，按照透析时间，超滤量，透析器凝血情况，透后肌酐和尿素氮以及PT和APTT等几方面分为肝素和无肝素二组进行对照分析（其中肝素组31例，无肝素组29例）。证明无肝素透析在肌酐和尿素氮的清除力，透析效果方面，无显著的差异性，可以达到与使用肝素一样的效果。通过对透析前后PT和APTT凝血功能检测，无肝素透析明显优于对照组，出血的风险性降低而安全性随之提高。在透析器以及管路凝血方面的观察，虽然两者间存在显著的差异性，但最终结果对患者的透析时间和透析结果并无明显影响。通过研究发现，尤其是无肝素透析患者，透析间期体重增长不大于2公斤时，血流量维持在200～250ml/min，透析4小时基本不需要回输生理盐水冲洗管路，下机后透析器的凝血程度评估可达0级。当超出2公斤以上时，在血流量维持在200～250ml/min透析4小时过程中，需要回输生理盐水100～200ml冲洗管路1～2次，下机后管路的凝血程度评估1级。因此患者除了自身的基础病变外，在透析间期，体重增长和超滤量的设定是无肝素透析的关键。所以具有高危因素的患者，在尽可能的控制透析间期的体重增长下，把握好使用适应症。使用无肝素透析对透析患者来说不失为一种行之有效，安全可靠的透析方法。
【参考文献】
[1]王质刚.血液净化学.[M].3版.北京：北京科技出版社，2010:675.
[2]陈香美，丁小强，刘伏友，等.血液净化标准操作规范[S].北京:人民军医出版社，2010.3.
[3]Jeremy.levyJulie.morganEdwina.brown牛津临床透析手册第二版2006年5月人民卫生出版社.
[4]Jeremy.levyJulie.morganEdwina.brown牛津临床透析手册第二版2006年5月人民卫生出版社.