曾松江马桂红
贵州省仁怀市中医院（贵州仁怀564500）
【摘要】目的对阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的成本效果进行药物经济学评价。
方法选取Ⅱ型糖尿病患者共114例，将患者按服用阿卡波糖、消渴丸、瑞格列奈、二甲双胍肠溶片、罗格列酮片和格列吡嗪来分组，分为阿卡波糖组、消渴丸组、瑞格列奈组、二甲双胍肠溶片组、罗格列酮片组和格列吡嗪组，其中阿卡波糖组有41人，非阿卡波糖组有73人，疗程均为六个月。疗程结束后对六组的疗效进行观察，并采用成本效果分析进行药物经济学评价。
结果六个月疗程结束之后，六组的有效率用糖化血红蛋白的差值作为效果指标，依次为阿卡波糖组3.61±1.86(umol/L)；消渴丸组2.87±1.74(umol/L)；瑞格列奈组2.93±1.81(umol/L)；二甲双胍肠溶片组3.23±1.57(umol/L)；罗格列酮片组2.89±1.48(umol/L)；格列吡嗪组2.74±1.62(umol/L)。他们的成本依次为阿卡波糖组1277.64元；消渴丸组1279.7775元；瑞格列奈组279.18元；二甲双胍肠溶片组71.415元；罗格列酮片组1146.09元；格列吡嗪组117.36元。六组病例的成本效果比依次为：阿卡波糖组353.92［元/(umol/L)］；消渴丸组445.93［元/(umol/L)］；瑞格列奈组95.28［元/(umol/L)］；二甲双胍肠溶片组22.11［元/(umol/L)］；罗格列酮片组396.57［元/(umol/L)］；格列吡嗪组42.83［元/(umol/L)］。结论仅从成本效果比来看，阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的药物经济学意义不大。但是，阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的高效性得到了很多学者的认同，因此，本文对阿卡波糖进行药物经济学评价,了解学习更多阿卡波糖的情况。
【关键词】阿卡波糖Ⅱ型糖尿病药物经济学评价成本效果分析
［中图分类号］R967［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)10－58－05
1前言
1.1研究背景
从20世纪70年代一直到现在，糖尿病、高血糖等糖代谢疾病的发病率越来越高。目前，糖尿病被列为继心血管、肿瘤之后的第三大致死性疾病，尤其是Ⅱ型糖尿病，严重威胁着人类的健康。2010年，全球11.6％的医疗卫生费用花在了防治糖尿病上。世界卫生组织估计，2005～2015年之间，我国因糖尿病及其相关的心血管疾病而导致的经济损失将达到5800亿美元。对于该病不断迅速增长的医疗费用，现在已经成为全球各个国家，尤其是我国这样的发展中国家密切关注的热点问题。并且，糖尿病不只是对患者的生命和生活质量造成极大的威胁，同时也给患者及其家人带来了沉重的经济负担。
阿卡波糖（Okapoksugar）是临床上常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂，属于Ⅱ型糖尿病的常用药物之一，是一种生物合成的假性四糖。它能抑制小肠壁细胞上的α-糖苷酶活性，从而降低肠道内单糖、双糖和多糖的降解，延缓葡萄糖和果糖的吸收，从而降低餐后血糖。由于其具有良好的药代动力学性质和低毒性，阿卡波糖成为Ⅱ型糖尿病理想的降糖药物。
运用药物经济学方法评价阿卡波糖的成本与效果，能为糖尿病患者选择阿卡波糖及其相关治疗药物提供一定的参考依据。为今后更好地运用药物经济学方法评价相关治疗药物、合理分配医药资源在糖尿病药物治疗领域的应用提供参考。因此，运用药物经济学原理对该药物治疗Ⅱ型糖尿病的成本效果进行研究评价具有重大意义。
1.2相关概念
1.2.1Ⅱ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病，又叫非胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的90%,发病多在35岁之后。发病较慢，难发现，大部分病人是在体检或者是检查其它病时才发现的。胰岛细胞分泌胰岛素或多、或少、或者正常，但分泌高峰呈后移趋势。胰岛素靶细胞上的胰岛素受体和受体后缺陷在发病过程中占重要地位。Ⅱ型糖尿病病人中大约60%体重超重或肥胖。长期的饮食过量，摄取的热量过高，从而体重不断增加，导致肥胖，肥胖后使得胰岛素抵抗，血糖升高。大多数糖尿病患者在控制饮食和口服降糖药同时治疗后可控制血糖的稳定；但仍然有部分病人，尤其是肥胖非常严重的病人需要使用外源胰岛素来控制血糖。因此，单凭使用外源胰岛素治疗不能用于鉴别Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。Ⅱ型糖尿病具有明显的遗传特征，与HLA抗原频率无关，与患者自身免疫反应也无关，血清中均不存在胰岛细胞抗体以及胰岛素自身抗体。
1.2.2药物经济学及其相关概念
药物经济学研究是对卫生保健系统中的药物治疗的成本以及药物产和服务的效果进行识别、测量和比较。国际药物经济学与结果研究协会定义药物经济学是一门学科，它评价医药产品，服务及规划的总的价值，强调在预防、诊断、治疗和疾病管理干预措施中的临床经济和人文的结果，提供最优化配置卫生资源的信息。它的核心是对成本和收益的识别、计量与比较，所关注的既不是单纯的成本最低，也不是单纯的收益最大，而是收益与成本之间是综合比较；它的服务对象包括一切对药物资源的配置和利用有经济性要求的组织和个人。其方法包括：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析及最小成本分析。
成本效果分析是指以某一特定的临床治疗目的为衡量指标，并计算和比较其成本与效果比率或每单位效果所需的费用；成本效益分析是指将费用和结果，均以货币单位进行测量与评估，计算和比较货币得失净值或费用与效益的比值；成本效用分析是指评价和比较人们在消费医疗商品和服务时所感受到的满足程度，通常通过评价和比较改进生命质量所需成本的相对大小或每质量调整生命年所需成本；最小成本分析是指在两种或多种药物的治疗认定为等效时，分析选出成本消耗最小的一种药物作首选药物，是前三种分析的特例。
2材料与方法
2.1研究方法
2.1.1文献法
通过阅读相关文献资料，了解Ⅱ型糖尿病的发病机制，熟悉其临床症状；并根据Ⅱ型糖尿病的发病机制，了解阿卡波糖对于Ⅱ型糖尿病的药理作用及其治疗效果，并和治疗该病的其他药物进行比较，找出阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的优势和劣势。
2.1.2实地调查法
通过实地调查法，查询仁怀市中医院的处方、医院药房库存的出药情况、医院相关部门数据和询问病人或病人家属，了解仁怀市中医院治疗Ⅱ型糖尿病的口服类药物的使用情况。
2.1.3成本效果分析法
根据条件等实际情况，本文仅采用成本效果分析法对阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病进行药物经济学评价。
2.2技术路线
首先，了解三个月期间来仁怀市中医院治疗Ⅱ型糖尿病的患者情况，并统计相关数据。其次，阅读参考文献，对比了解阿卡波糖对于治疗Ⅱ型糖尿病的相关信息，供本文对阿卡波糖的药物经济学评价做参考。第三，对数据进行统计分析，运用成本效果分析法对所得数据进行药物经济学评价，得出结论。最后，在上述基础上，提出对策与建议。
3结果
3.1我国相关人士对阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的药物经济学评价
我国药物经济学家比较了阿卡波糖与其他口服降糖药的成本与效果。他们的研究结果表明：①不管是单独使用阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病，还是联合其他口服降糖药来治疗，阿卡波糖的成本效果比都稍高于其他治疗方案，仅从药物经济学评价方面来看，选择阿卡波糖控制血糖与选择其他降糖药的经济学意义没有多大的区别；②他们的敏感性分析表明，如果药品的价格下降10％～15％，得到的结果与①是一致的。也就是说，选择阿卡波糖来控制Ⅱ型糖尿病的血糖，得到每一单位效果时所花费的成本在研究方案里面来看不是最低的。但是，因为阿卡波糖的疗效好、不良反应少、适用人群广，所以，选择阿卡波糖的病人还是越来越多的。
3.2外国部分学者对于阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的药物经济学评价
2011年，国外有关学者在阿卡波糖心血管评价的预防手册中分析了糖尿病的成本效果。他们通过回顾相关文献，列出了服用二甲双胍、阿卡波糖、奥利司他、调整饮食、锻炼和调整饮食加锻炼等六项治疗和预防Ⅱ型糖尿病的措施。他们研究的对象是45岁以上并且至少有一项上面所说的患糖尿病的病人治疗Ⅱ型糖尿病的措施的人们。他们的研究结果是，使用阿卡波糖来增加一个伤残调整生命年所需要增加的成本要高于其他5种治疗措施。但是，与常规护理相比，使用阿卡波糖和强制性改变病人的生活方式的治疗方法发病率较低，能够大幅度改善终身治疗的效果。从他们的研究结果，总体可以看出，使用阿卡波糖来治疗Ⅱ型糖尿病并不是最具有成本效果优势的方案。
虽然各个国家、各个地区的药品费用各不相同，而且糖尿病和它的并发症的管理也都有所区别，但是，他们最终的结果都是一致的。
3.3阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的药物经济学评价现状
从药物经济学研究的角度来看，阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病具有疗效高、不良反应少、成本较其他类药物居中等特点。我们从疗效高就可以看出，阿卡波糖的有效性较高；不良反应少的话，对人体的副作用也就会更少。对于阿卡波糖的成本不是最低，我认为，一方面可能是因为它的知识产权还在保护期内，其他厂家还不能大量生产，厂家处于完全垄断市场的时期，价格稍高属于正常现象；另一方面，阿卡波糖还不属于我国的基本用药，但已经属于农村合作医疗可以报销的药物。如果要参加农合，就必须住院治疗。但是，Ⅱ型糖尿病属于慢性疾病，病程长，住院治疗对于大部分病人来说，一是没有住院的必要，二是沉重的经济负担还不如直接付口服药的药费来得实惠。所以，从目前该类药品的形势来看，阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的方案仅从成本效果分析上来看并不是具有经济性的最优方案。但是，根据查阅的相关资料和各项调查可以显示，在新医改不断完善的条件下，阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的前景还是非常乐观的。
3.4仁怀市中医院关于治疗Ⅱ型糖尿病的口服类药物的基本情况
通过调查仁怀市中医院的《降糖药临床应用登记表》及《用药情况记录》，记录该医院2012年1月到2013年3月共439例糖尿病病人，其中有114例是从发病到今年3月都在仁怀市中医院进行治疗的Ⅱ型糖尿病患者，主要记录患者的基本情况和他们的血糖控制情况。将患者按服用阿卡波糖、消渴丸、瑞格列奈、二甲双胍肠溶片、罗格列酮片和格列吡嗪来分组，分为阿卡波糖组、消渴丸组、瑞格列奈组、二甲双胍肠溶片组、罗格列酮片组和格列吡嗪组，其中阿卡波糖组有41人，非阿卡波糖组有73人。所有病人都符合1999年的世界卫生组织（WHO）中所规定的Ⅱ型糖尿病的诊断标准（排除肝、肾功能异常者、妊娠、哺乳期妇女等）。
据1999年世界卫生组织（WHO）专家咨询报告，糖尿病的诊断标准为症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量实验中两小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。症状不典型者，临床诊断必须经另一天的重复试验所证实。参照卫生部《新药临床研究指导原则》中降糖药物的疗效判定标准：空腹血糖降到7.2mmol·L或者下降达30％以上，餐后2h血糖降到8.25mmol·L或者下降达30％以上，临床症状消失或明显减轻称为显效；空腹血糖下降到8.25mmol·L或者下降10％～29％，无明显临床症状改善称为有效；餐后2h血糖与空腹血糖达不到上述任何一条标准的被称为无效。
阿卡波糖、消渴丸、瑞格列奈、二甲双胍肠溶片、罗格列酮片和格列吡嗪六种药物的基本情况如表1：
表1六种药物的基本情况
3.5仁怀市中医院关于口服降糖类药物进行成本效果分析情况
药品价格按仁怀市中医院药品零售价格计算，用量按实际用药6个月计算。根据药物经济学原理，某一治疗方案的成本包括：直接成本、隐性成本和间接成本3种。直接成本指的是医疗服务方面的支出如药费、检查费等；隐性成本是指疾病所带给病人的精神创伤等；而间接成本指的是病人因生病给家庭所带来的经济方面的损失。治疗成本总成本=直接治疗成本+间接治疗成本；直接治疗成本=检验费用+药物成本。因为不同病人化验的次数不同、交通费用和劳务消耗等都不同，为了尽量减少调查结果的误差，达到研究的目的，本文只对所用药物的成本进行了比较。
仁怀市中医院相关部门在做糖尿病相关记录时，主要运用生化检测指标（相关数据来源于检验科）来判断各种药物的疗效。如：空腹血糖检测（FBG），在试验开始前进行一次，进行试验开始后的随访第一次为服药一周后，第二个次为服药三周后，第三次为服药六周后，此后在试验结束前为每月一次。糖化血红蛋白（HbA1c）检测在试验开始前、试验第四个月和试验结束前各一次。空腹胰岛素（FIN）检测在试验开始前和试验结束前各一次。试验前相关指标的数据（均采用平均值）如表2所示（注：FBG是指空腹血糖检测，单位是毫摩尔每升；FIN是指空腹胰岛素，单位是毫单位每毫升；HbA1c是指糖化血红蛋白，是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖的结合的产物，单位是微摩尔每升。所得结果中的加减值表示可信区间，下同）
表2试验前六组病例的生化指标
观察试验前后六组病例的生化指标的区别，将试验开始前和试验结束时测得的HbA1c（糖化血红蛋白）的差值作为成本的效果指标，即E。六组病例的效果指标如表3所示
表3试验后六组病例的疗效情况
药物成本（C）的计算公式为：药物的成本（C）=（药品的零售价/每盒药所含的粒数）*每天需要服用的粒数*试验进行的天数（六个月，180天）
阿卡波糖：70.98／30*3*180=1277.64元；
消渴丸：28.4395／120*30*180=1279.7775元；
瑞格列奈：46.53／60*2*180=279.18元；
二甲双胍肠溶片：9.522／48*2*180=71.415元；
罗格列酮片：38.203／12*2*180=1146.09元；
格列吡嗪：9.78／30*2*180=117.36元。
在获得六组的疗效和成本后，对六组病例做成本效果分析，结果如表4所示
表4六组病例的成本效果比
格列吡嗪组42.83
对比表2和表3可以看出六组病例的治疗效果。其中，阿卡波糖组的效果比其他组更明显。但是，从表4来看，阿卡波糖组的成本效果比并不是成本最低的。这就是所谓的药物经济学评价所得出的最具有经济性的方案不一定是成本最低方案。
4讨论
4.1阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的优势
根据表3，我们可以看到，六组病例的糖化血红蛋白值下降从大到小依次为阿卡波糖＞二甲双胍肠溶片＞瑞格列奈＞罗格列酮片＞消渴丸＞格列吡嗪。其中，阿卡波糖的试验前后糖化血红蛋白值之差最大，说明阿卡波糖组的有效率最高。也就是说，在相同疗程时间内，阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的效用最大。
通过阅读阿卡波糖、二甲双胍肠溶片、瑞格列奈、罗格列酮片、消渴丸和格列吡嗪的药物说明书，了解到阿卡波糖是与餐同服，而二甲双胍肠溶片、瑞格列奈、罗格列酮片、消渴丸和格列吡嗪是在餐前15～30分钟服用，相比之下，与餐同服的阿卡波糖更便于患者服用，不用刻意的去看时间和记时间，也不容易忘记服用。这也是阿卡波糖的优点之一。
查阅文献资料可知，阿卡波糖不仅能够很好地控制血糖，还能够延长患者的生命，同时还肯定了它对心血管具有保护作用。阿卡波糖不只是Ⅱ型糖尿病患者的首选药物之一，也是肥胖型Ⅱ型糖尿病患者的首选药物。
4.2阿卡波糖治疗Ⅱ型糖尿病的劣势
根据表1可以看出，在六种药物中，阿卡波糖的零售价格是最高的，这是影响阿卡波糖销售率的一个重要因素。
根据表4可以看出，六组病例的成本效果比为二甲双胍肠溶片组＞格列吡嗪组＞瑞格列奈组＞阿卡波糖组＞罗格列酮片组＞消渴丸组，阿卡波糖的成本效果比在六组病例中处于中间，仅从成本效果比来看，阿卡波糖并不是最具有经济性的药物。
资料查询显示，因为阿卡波糖中的糖类在人体小肠内的分解和吸收比较缓慢，停留时间延长，经过肠道细菌的酵解使产气增多。Ⅱ型糖尿病一直是一种内科疾病，常用的治疗方法包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等。所以仅靠口服阿卡波糖而不控制患者的饮食和让患者加强运动，是达不到理想的降糖效果的。阿卡波糖主要用于治疗空腹时血糖正常而饭后血糖明显增加的糖尿病，所以对平时血糖也高的糖尿病效果没有饭后血糖才增高的糖尿病效果明显。
5建议
通过本次调查研究，在仁怀市中医院口服降糖药中，阿卡波糖、二甲双胍的用药频率是最高的。阿卡波糖不光是可以单独使用，还可以和磺酰脲类或双胍类降糖药一起合用来增强疗效，适用于空腹时血糖值正常但是用餐后血糖值明显上升并同时伴有胰岛素抵抗的糖尿病病人，其不良反应相对较其他同类药物少，2010年就已经跃居糖尿病治疗药物的第一位。二甲双胍使用历史悠久，是治疗Ⅱ型糖尿病的一线药物，价格相对低廉，受到患者欢迎，但是因其副作用较阿卡波糖多，所以，越来越多的糖尿病患者选择阿卡波糖来治疗。阿卡波糖在仁怀市中医院的口服降糖药中占据着非常重要的地位，用药金额和用药频率一直处于稳定增长的趋势。
由于成本效果的对比具有一定的局限性，没有办法同时将所有的治疗方案一起进行比较，所以不能够认为最佳成本效果方案就是所有治疗方案之中使用费用最低的，只能说明在所选取的方案中进行比较，成本效果比越低、治疗效果越好的方案是越合理的方案。
因此，应该运用现在所具备的条件，努力研究出更为经济合理又安全有效的经济方案，为更多的患者及其家属减轻负担，同时，也为我国医学届奠定基础。
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