徐德兴(都江堰市人民医院骨科四川都江堰611830)
【摘要】目的比较可塑性跟骨钛钢板和锁定钢板外固定治疗SandersII、III型跟骨骨折的效果。方法将36例SandersII、III型跟骨骨折（共43足）随机分为A、B两组，A组采用可塑性跟骨钛钢板治疗，B组采用锁定钢板外固定治疗。测量术前术后Bohler角和Peries角；随访10～24个月，评价患足术后功能。结果两组术后Bohler角和Peries角均明显恢复，与术前比较具有显著性差异（P＜0.01）；Maryland足部评分系统显示：A组术后优良率为71.4%，B组为54.5%，A组术后效果明显优于B组（P＜0.05）。结论采用切开复位可塑性跟骨钛钢板固定治疗SandersII、III型跟骨骨折的效果优于锁定钢板外固定。
【关键词】跟骨骨折SandersIIIII型可塑性跟骨钛钢板锁定钢板外固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0074-03
SandersⅡ、III跟骨骨折是临床常见骨折之一，目前治疗方式较多，那种治疗方式最佳目前观点尚不一致。我院自2008年2月～2011年2月对36名SandersII、III型跟骨骨折患者分别采用了切开复位可塑性跟骨钛钢板固定方法和斯氏针撬拔+锁定钢板外固定法进行治疗，现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
2008年2月～2011年2月于我院治疗的SandersII～III型跟骨骨折患者36名，共43足，随机分为A、B两组，各18名。其中A组男11名、女7名，年龄29～45岁，平均38.6±6.3岁，患足共21足，SandersII型10足，III型11足；其平均患足Bohler角为-2.45±7.29°，患足Peries角为1.69±3.42°；B组男12名、女6名，年龄28～44岁，平均37.4±7.0岁，患足共22足，SandersII型12足，III型10足；其平均患足Bohler角为-2.38±7.11°，患足Peries角为1.73±3.52°。两组患者的性别、年龄、受伤情况均无明显差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。
表1两组患者一般情况比较
注：两组各指标比较P＞0.05，具有可比性
1.2治疗方法
1.2.1切开复位+可塑性跟骨钛钢板内固定
采用跟骨外侧L型切口，防止皮瓣坏死；切开皮肤及皮下组织直视骨膜，直接行骨膜下剥离，此过程中注意保护腓肠神经及肌腱。利用骨膜剥离器撬拨复位，同时助手挤压调整跟骨两侧，恢复距下关节、Bohlert角及跟骨长、宽、高度，注意保持距下关节面的平整。用数枚克氏针将己复位的骨块临时固定，骨缺损行自体或人工骨植入。复位满意后选用合适的跟骨钛钢板将其塑形，使之与跟骨外侧面相服贴，用螺钉按顺序固定跟骨内、外侧骨块，粗隆骨块及后关节面，拔除克氏针，放置橡皮引流条，缝合切口。术后引流48h左右，2周后开始距下关节主动活动，4-6周后开始扶双拐不负重下地行走，完全负重需在术后10～12周才开始。
1.2.2斯氏针撬拔+锁定钢板外固定法
麻醉后，俯卧位。术中利用C型臂观察复位情况。在跟骨最上方骨块中横穿入一根斯氏针，助手协助使患足屈膝、屈踝，拔正，术者利用斯氏针撬起骨块，跟骨两侧挤压，维持前足跖屈力量，恢复Bohler角及跟骨长、宽、高度。固定斯氏针维持撬拔后的位置，助手保持患足姿势，术者于体外置2块锁定直钢板，锁定螺钉固定，调整螺钉在C型臂下观察固定后跟骨复位满意，结束手术。术后2d开始足趾和踝关节主动功能活动，术后2周拆线。单侧骨折术后6～8周开始负重，双侧骨折术后10～12周开始负重。
1.3疗效观察
1.3.1Marland足部评分标准[1]
优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分<50分。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0软件处理数据，计数资料以x-±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
手术患者切开均为一期愈合，A组患者未见钢板外漏，皮肤坏死等异常，住院时间8～12天，平均10.8天；随访11～24个月，平均17.5个月。B组患者中3例出现钉道渗液，经换药处理症状消失，无局部感染、皮肤坏死等异常发生，住院时间7～13天，平均11.3天；随访10～24个月，平均18.2个月。
2.2X线摄片结果
术后经X摄片发现：A组Bohler角达到29.33±4.18°，B组达27.06±4.55°；Peries角A组为14.80±2.21°，B组为13.99±2.04°；较手术前均明显改善（P＜0.01），达到正常水平（见表2）。
表2手术前后两组患者Bohler角和Peries角的比较
注：与术前比较▲：P＜0.01
2.3足部功能评分
A组术后足部功能评分：优10例，良5例，中3例，差3例，优良率为71.4%；B组评分：优8例，良4例，中5例，差5例，优良率为54.5%。A组的优良率明显高于B组（P＜0.05），其差异具有统计学意义（见表3）。
表3两组术后足部功能评分情况
注：与B组的优良率比较★：P＜0.05
3讨论
跟骨骨折是临床较常见的骨折之一，多由高处坠落或暴力碾压引起，占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％[2]。Sanders等[3]利用CT技术对跟骨骨折进行了分型，以便于临床研究及治疗：I型为无移位骨折；Ⅱ型为后关节面2部分骨折，类似于胫骨平台劈裂骨折；Ⅲ型为后关节3部分骨折.特点是关节面中间塌陷，类似于胫骨平台中问塌陷骨折；Ⅳ型为4部分骨折，包括粉碎骨折。目前，跟骨骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗，前者包括牵引、手法复位、闭合撬拔复位石膏外固定；后者则采用各种方式切开复位内固定方法。对于粉碎性骨折Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型者，因其骨折波及距下关节，骨折块移位，稳定性下降，若不能正确复位及固定，易发生各种并发症，如骨折畸形愈合、足弓塌陷、后足力线异常、关节僵直和创伤性关节炎等，严重降低患者的生活质量。因此，目前倡导在无特殊原因时，SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型均应手术治疗。
锁定钢板较多应用于长骨骨干骨折，近年来也有报道用于跟骨骨折[4,5]，它具有钢板螺钉一体的功能，创伤小，花费少，无需二次手术，使远期并发症减少，显示出一定的优越性。锁定钢板外固定治疗跟骨骨折固定确切，在本实验中通过对比术前、术后Bobler角和Peries角也得到了验证。其作用特点是通过钢板卡压，调节锁定力度，使关节面最大限度地恢复平整，依靠锁定后机械应力维持复位形态，其优点是器械与组织接触面小，损伤小，感染率较低，患者可以术后早期功能锻炼，有利于足部功能的恢复，特别适用于伴有骨质疏松的患者。在本次实验中，使用锁定钢板外固定组的术后足部优良率明显低于内固定组，我们推测其主要原因是：1、粉碎型骨折，跟骨明显压缩，撬拨法撬拨的骨折块相对较小，因而稳定性较差。2、外固定时因操作过程中难免发生小骨块移位，以至于遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位，使足部生物力学特性改变。
II、III型跟骨骨折主要特点是距下关节面破坏，Bohler角减小，而影响治疗效果的关键因素是距下关节面的重建以及恢复跟骨的高度、长度、宽度。手术切开直视下有利于骨折准确复位，通过术中撬拨、两侧挤压，可较容易地使后关节、距下关节、Bohler角以及跟骨长、宽、高度得以恢复，骨缺损又可通过植骨得以修复，此外，植骨还可以维持整复后跟骨的结构，更加坚固，预防关节面塌陷。在内固定器械的选择方面，目前有单纯螺钉、Y型、H型、AO钢板等，但疗效不甚满意，其主要原因是后关节面不能有效整体固定，手术适应症较为狭窄，通常需加用骑缝钉、拉力钉辅助固定；而跟骨及其周围软组织结构较特殊，皮肤血供较少，骨折导致局部软缓织肿胀，张力增高，使得局部皮肤的血液供应进一步减少，可能出现术后皮肤坏死，过多的内置物易加重软组织损伤，也不利于手术切口愈合[6]。然而可塑性跟骨钛钢板质地轻、薄，弹性良好，切口闭合后，骨折处容积增加较小，对周围组织的挤压小，减少了皮肤坏死的发生可能；此外还可以根据跟骨外侧壁的形态进行塑形，良好的顺应性使得其对复位后跟骨的形态保持良好。跟骨钛钢板类似Y型，分叉处角度大，长柄和短柄相互平行，中间结构质地坚硬，后期功能锻炼不致于断裂，经久耐用；组织相容性好，易于塑型，通常其外型与跟骨外侧面相似，大小可选择，厚度薄；板上自带多个孔槽，呈多方向分布，通过固定各个方向的孔槽达到三维成型的效果，固定后能提供良好的支撑力，关节面不易塌陷；有别于其他内固定之处在于它无需加用骑缝钉、拉力钉固定，故即使是Ⅳ型跟骨骨折也适用。跟骨钛钢板固定确实、有效，所以在术后早期也可行功能锻炼，以避免踝关节、距下关节僵硬等并发症发生。若骨缺损较大，可行植骨治疗，植骨可以进一步对关节面起支撑作用，填替骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率[7]。
本实验中，采用切开复位跟骨钛钢板固定的患者，其术后优良率达71.4%，与以往临床研究报道的优良率相似[8]，明显高于采用撬拔、锁定钢板外固定法的优良率，而且术后无明显感染，皮肤坏死等并发症发生。我们认为切开复位跟骨钛钢板固定法是一种值得推广的治疗SandersII、III型跟骨骨折的方法。
参考文献
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