何玉兰钟强
（自贡市第一人民医院四川自贡643000）
【摘要】目的：探讨不同方法取出上消化道异物对食管粘膜的继发损伤。方法:将60例上消化道异物（直径15~2cm）患者按异物种类分为观察组和对照组各30例，对照组在胃镜直视下直接取出异物；观察组加用内镜透明粘膜吸套取出异物。结果:观察组异物取出均成功，继发食管粘膜损伤0例；对照组异物取出25例，继发食管粘膜损伤9例。结论:内镜透明粘膜吸套的运用使上消化道异物取出术成功率更高，安全性更好，可以减少对食管粘膜的继发损伤。
【关键词】异物取出；内镜透明粘膜吸套；食管粘膜继发损伤Studyonesophagealsecondaryinjuryofupperdigestivetractforeignbodyremovalindifferentmethods
HeYulanZhongQiang(ZigongFirstPeople'sHospital,Sichuan,Zigong,643000)
【Abstract】Objectives:ToinvestigatethesecondaryinjuryonesophagealmucosaofDifferentmethodsofforeignbodyremovalinuppergastrointestinaltract.Methods:60caseswithforeignbodiesinuppergastrointestinaltract(diameter15~2CM)werepidedintotheobservationgroupandthecontrolgroupwith30casesineachaccordingtheobservationgroupplusendoscopictransparentmucosasuctionsleeve.Conclusion:ApplicationoftheEndoscopictransparentmucosasuctionsleevecanmakeforeignbodyremovalinuppergastrointestinaltractwithhighersuccessrate,bettersafety,andreducethesecondaryinjuryofesophagealmucosa.
【Keywords】Foreignbodyremoval,Endoscopictransparentmucosasuctionsleeve,Thesecondaryinjuryonesophagealmucosa.
【中图分类号】R5732【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0173-01
食管为一肌性管道，上端在第6颈椎下缘平面起于咽，向下沿脊柱的前面下降，经胸廓上口入胸腔，穿膈肌的食管裂孔，进入腹腔，达第11、12胸椎体的左侧，连接胃的贲门。食管有三处生理性狭窄：第一处狭窄位于食管的起始处，距离门齿大约15cm；第二处位于食管与左主支气管交叉处，距离门齿大约25cm；第三处位于食管穿膈肌处，距离门齿大约40cm。上述三处狭窄是异物易滞留处，也是异物取出过程中最容易损伤和嵌顿的部位。随着内镜技术的日益发展和器械的普及，胃镜下上消化道异物取出技术逐渐成熟，已经成为首选的治疗方法。但是上消化道异物的胃镜下治疗，如处理不当，会造成食管粘膜的继发损伤、大出血、穿孔等严重并发症。针对食管的解剖特点，对上消化道异物患者，我院采用内镜前端外面安装内镜透明粘膜吸套再取异物，使异物取出成功率更高，安全性更好，有效地减少了对食管粘膜的继发损伤，现总结如下：
1资料与方法
11一般资料:选择2012年1月~2013年4月我院内镜室接诊的上消化道异物（直径15~2cm）患者共60例，其中，义齿（带有钢丝）10例、硬币10例、鱼骨24例、动物尖锐骨片10例，牙刷2例，药物包装铝箔片4例（方形15×18cm）。吞入异物至内镜检查间隔时间为4小时~4天。异物位于食管上段10例，食管中段20例，食管下段20例，胃腔6例，十二指肠4例。年龄4~10岁10例、10~18岁10例、其余40例为成人。2例为犯罪嫌疑人。所有患者均无食道炎病史。
12方法:所有患者先行胸部或腹部X线检查，对于异物有穿透性可能的患者，均行CT检查。对于有穿透性的患者采取外科治疗。无穿透性的患者行胃镜下取出。所有患者均采用无痛性内镜检查术［1］，以免患者因恶心、呕吐剧烈或者不配合而达不到取出效果，也防止粘膜损伤加重甚至穿孔的发生。操作者和助手应配合默契，具备胃镜操作丰富的经验，反应灵敏，动作轻、稳、准。按常规插入胃镜，发现异物后停止进镜，要求视野清晰，如异物表面有食物残渣，应适当注水，使异物充分显露，便于观察异物的种类、形态、大小，从而选择钳（套）取异物的器械和取出方法。对照组在胃镜直视下，选择适宜的器械钳（套）紧异物的适当部位，将异物、器械与内镜一起向上牵引取出；观察组在内镜前端外面安装内镜透明粘膜吸套（安装要牢固），内镜透明粘膜吸套外用硅油润滑，进咽喉部时将患者头部后仰，便于进镜，进镜后将异物用器械牵引入内镜透明粘膜吸套内，将异物、器械与内镜一起向上牵引取出。钳（套）取异物时，一定要钳（套）牢实，选择好支撑点，比如义齿的钢丝，金属异物的边缘等等，如果异物一端直径大而尖，另一端小而光滑，取出时要将光滑端先引出，钳（套）牢实后拉入内镜透明粘膜吸套内。退镜时不能有阻力，不能盲目牵拉防止异物嵌顿于狭窄处。用器械钳（套）住异物后，固定于适当位置，协助术者一起退镜，当异物通过咽喉部时，应将患者头部后仰［2］，使食管与口咽部成一直线，以利异物顺利取出。
13统计学方法：采用χ2检验。
2结果
31观察组异物取出成功30例，继发食管粘膜损伤0例；对照组异物取出25例，继发食管粘膜损伤9例。χ2=924检验，（P＜001），两组差异有统计学意义。
32护理要点：
321术前准备：患者禁食时间8~10h。术前作胸、腹部X光拍片，必要时行CT检查，以确定异物大小、形状，并排除消化道穿孔。对于食管异物并发食管穿孔，内科治疗无望痊愈时应外科手术。应根据详细病史、辅助检查、胸部CT等情况在术前充分评估取出的难易程度，准备好各种合适的取出器械。按常规内镜检查准备。
322心理护理：吞入异物患者及家属往往非常着急，焦虑不安，希望医护人员立即解决问题，同时，对手术方式方法不甚了解，常表现为情绪低落，往往有恐惧心理。术前与患者沟通、多安慰患者及家属，解除顾虑；故意吞服异物患者往往有对抗心理，不愿意合作，向其说明异物存留在身体内的后果以及危害，以取得患者的主动配合。术前向患者及家属讲明手术的必要性和重要性，可能出现的并发症及手术过程，消除患者的紧张恐惧心理。
323器械选择：GIF-260，器械有内镜异物钳，活检钳、鼠齿钳、三爪钳、取石网篮、圈套器，内镜透明粘膜吸套（型号D-206-04）等。另外，备好各种急救药品和物品。检查器械是否完好，术前准备充分与否，对内镜下取出异物是否成功至关重要［3］。
324术中配合：术中需要操作者和助手配合密切。采用无痛内镜方式，术中观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，医生插镜后在胃镜直视下找到异物，从不同角度观察异物，便于找出最佳钳（套）取方法，根据异物性质、大小、位置，选择合适器械，内镜透明粘膜吸套固定要牢实，防止脱落。
325术后护理：术后询问病人有无胸痛、腹痛，检查颈部有无皮下气肿；叮嘱患者注意观察大便颜色；观察有无发热、咳嗽、胸痛、腹痛。如有异常及时就诊。术后禁食6~8h，饮食给予流质或半流质饮食2~7d，可适量饮用纯牛奶（含有高蛋白，进入消化道后形成一层保护膜，有利于创面修复）。嘱患者按医嘱使用黏膜保护剂、抑酸剂治疗。
3讨论
上消化道异物是临床常见的急诊之一。以前上消化道比较大的异物多需外科手术治疗，近年来随着内镜治疗技术的日益成熟，国内外相继开展了上消化道异物的内镜治疗，并获得了较好的疗效，成为上消化道异物首选治疗方法。但由于异物种类比较复杂，如果处理不当，会造成食管粘膜损伤、大出血、穿孔等严重并发症，国内外均有内镜治疗时出现食管穿孔、大出血的报道。经内镜加用内镜透明粘膜吸套结合取出异物方法简单快捷、价廉、创伤小、痛苦小、并发症少、成功率高，患者免遭外科手术。笔者根据患者具体病情，严格掌握异物内镜下取出适应症和禁忌症，在行内镜下取出前进行风险评估与取出预案制定，注重操作技巧及全程监护，达到高成功率和低并发症发生率。为防止尖锐性异物对食管腔的进一步损伤，在内镜前端外面安装内镜透明粘膜吸套对食管粘膜进行保护，可以减少对食管粘膜的继发损伤，使异物取出成功率更高，安全性更好。对于食管上段异物，使用内镜透明粘膜吸套后可以使食管扩张，视野更清晰，器械可以在内镜透明粘膜吸套内容易张开钳取异物，大大减轻操作难度；边缘锋利、尖锐并且容易滑落的异物可以钳住后拉入内镜透明粘膜吸套内，有利于顺利取出异物并最大限度地避免并发症的发生。通过临床实践，在内镜先端部安装内镜透明粘膜吸套再取异物使异物取出成功率更高，安全性更好，有效地减少了对食管粘膜的继发损伤，是值得临床推广应用的技术。
参考文献
［1］姜希望.无痛性消化道内镜术［M］.长沙：中南大学出版社，2002，10584
［2］许国铭.消化系统疾病介入治疗［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1991,150161
［3］许国铭.李兆申，孙振兴.儿童上消化道异物的内镜处理—附60例报告［J］.第二军医大学学报，1996,17（3）:260262