李晶（江苏无锡市锡山区东港医院放射科214199）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0061-01
临床与病理
胆囊癌（carcinomaofthegallbladder）70％～90％为腺癌，少数为鳞癌[1-2]。胆囊癌的发病率，女性明显大于男性，肿瘤好发于在胆囊底部或颈部，常有胆囊炎和胆结石[3，5]。80％呈浸润性生长，胆囊壁环形增厚；20％呈乳头状生长突人胆囊腔[4，6]。肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。临床上主要表现为：右上腹持续性疼痛、黄疽、消瘦、肝大和上腹部包块[5，7-8]。胆囊癌的诊断困难，易出现误诊的情况，其诊断很大程度上依赖于影像学检查、，临床上常用的影像学诊断有X线、超声、CT、MRI、检查。
影像学表现
X线检查：胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻。动脉造影，进展期胆囊癌，可显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至闭塞。肿瘤内可见肿瘤血管和肿瘤染色。胆囊造影或逆行胰胆管造影可显示胆囊外形不规则或胆囊内充盈缺损。
超声表现：B超显示厚壁型胆囊癌囊壁常呈局限性增厚，呈结节状向腔内突起，形态不规则，囊腔透声区缩小。晚期囊壁普遍增厚，囊腔缩小呈实性化、团块状回声，内壁粗糙不规则，囊壁外壁不光整，可向周围组织浸润。慢性胆囊炎囊壁常普遍增厚，急性发作时呈“双层征”，囊内可有散在点状回声，且常伴发结石，透声差；囊壁内膜比较连续、光整，无向周围浸润的征象。近期随访无明显改变。
CT检查：胆囊大多扩张不良或缩小，也可扩大。肿瘤表现为三种类型：胆囊壁增厚型，胆囊壁呈广泛性或局限性不规则增厚，若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。增强扫描显示为增厚的壁强化；结节型：胆囊腔单发或多发胆囊内壁结节状或乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚，增强扫描病变明显强化；肿块型，胆囊腔全部被肿瘤所占据，囊腔消失，形成软组织肿块，与周围肝组织呈低密度或不规则密度，少数呈等密度，同时可见胆管受压、不规则狭窄和上部扩张，增强扫描肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。CT检查若胆囊不显示，应进一步检查以排除胆囊癌。急性胆囊炎患者必要时也需做CT检查。它除可发现胆囊管或胆囊结石外，也可发现隐匿性胆囊癌，诊断主要依据：①胆囊扩大;②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。这两种现象对确诊缺一不可。
MRI检查：与CT表现相似，表现为胆囊壁增厚、胆囊内实质性肿块。T1WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时显示淋巴结转移和胆道扩张。
检查方法比较
传统的X线胆系造影检查，对本病的术前诊断已无多大的临床价值，目前已很少用。超声与CT检查是目前胆囊癌最常用的影像学检查方法。B超检查具有费用低，超声检查无损伤，可反复、不同体位的检查等优点。CT检查对病变的检出率高于超声，可以消除因患者呼吸不均而遗漏的小病变，而且还可以用高压注射器进行增强薄层重建扫描、观察病变的动脉期、平衡期，静脉期的CT表现，能更进一步提高诊断正确率。尤其是CT检查对病灶侵犯周围组织和后腹膜淋巴结转移比B超检查有明显的优势，对病变的TNM分期及对病变的治疗方案的制定有重要价值。而MRI及MRCP可从多方位显示肿块。
鉴别诊断
已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌，易与肝癌混淆。但胆囊癌引起的胆道侵犯，扩张比较明显。相反肝癌引起的胆管侵犯胆道扩张较轻，同时容易发生门静脉侵犯和癌栓。
胆囊壁增厚的胆囊癌还需与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，增强扫描CT明显增强，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻,或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可大于20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。胆囊癌往往伴有胆囊结石，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则支持胆囊炎诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。
参考文献
[1]吴恩福，郑祥武，陈学荣.原发性胆囊癌的CT诊断与B超检查结果比较.中国临床医学影像杂志，1999.10（6）：418-420.
[2]薛长林，薛腊梅.原发性胆囊癌56例临床分析.实用癌症杂志，1997.12（3）：198-199[3]刘国礼.胆道外科某些问题的现状.国外医学外科分册，1983，3：129.
[4]卢延，孔庆文，田宗皎，等.胆囊癌的CT诊断.中华放射学杂志，1994，2：97.
[5]周康荣主编.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993.73-76.
[6]沈玉英，李昌彪.胆囊癌的CT诊断.影像诊断与介入放射学，1994.3(4)：226-228.
[7]董宝玮，陈敏华，李建国，等.应用灰阶超声检查诊断原发性胆囊癌.中华外科杂志，1982，20：534.
[8]高敏，郭钟行，周顺泉，等.原发性胆囊癌.中华外科杂志，1984，22：610.