摘 要：目的探讨关节镜配合锚钉治疗创伤复发性髌骨脱位的疗效。方法 2010-2016 年我院收治创伤复发性髌骨脱位患者50 例，平均年龄（16±2.5）岁，男性20 例，女性30 例，均有明确的膝关节扭伤史，手术先行关节镜探查，再在髌内侧做小切口用带线锚钉行MPFL 及髌骨内侧支持带缝合修补，术后指导功能锻炼，平均随访时间 6-60 个月（平均38 个月），观察膝关节功能恢复情况，比较术前及术后Lysholm 评分的差异，评定疗效。结果 术中关节镜探查明确所有纳入患者的MPFL 及髌内侧支持带存在撕裂和损伤，髌骨内下缘及股骨外髁存在骨软骨外部挫伤，其中有30 例患者髌骨内下缘骨软骨骨折并形成游离体，Lysholm 评分从术前的（54.3±4.2）分提高至术后1 年（95.6±5.4）分（ P＜0.01），随访期间47 例患者未发生再脱位，3 例患者在术后2-3 年时发生了再脱位，给予行三联手术。结论 关节镜配合锚钉治疗创伤复发性髌骨脱位切口小、创伤小，可以取得良好疗效，锚钉位置应根据MPFL 撕裂的部位而定置于髌骨侧或股骨侧
关键词：创伤复发性髌骨脱位；MPFL；髌内侧支持带；关节镜；锚钉
0 引言
创伤复发性髌骨脱位，是指患者本身膝关节发育不良或者该关节遭遇外伤损害却没有及时就医诊治，导致髌骨关节严重不稳且脱出正常的股骨滑车轨迹而引起的髌股脱位。因为青少年多活泼好动，故是该外科疾患的多发人群。髌骨脱位后若受损侧稳定结构（MPFL、内侧支持带）处于不稳定阶段，易进一步导致髌骨遗留外倾、半脱位、再脱位、髌股关节关系紊乱引发退行性关节炎等后果 该疾患者屈曲位时外推其髌骨，主观疼痛感觉明显且有自觉对抗推动行为，即恐惧实验阳性。通过髌骨倾斜实验，患者不能使得髌骨外侧关节面升至水平面，提示外侧支持带呈紧张状态。2010 年-2016年我院利用关节镜下联合锚钉改善患者受损MPFL，并在创伤复发性髌骨脱位手术治疗上取得一定效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2010-2016 年收治并获得良好随访的创伤性复发髌骨脱位患者50 例，男性20 例，女性30 例，平均年龄（16±2.5）岁，50 例患者均有明确的膝关节外伤史。查体患者髌骨恐惧实验和倾斜实验阳性。通过X 片提示髌骨形态改变，内侧缘撕脱或骨折，且在侧位检查下，髌骨角度存在偏离。MRI 证实MPFL 撕裂、髌骨内侧缘及股骨外髁骨挫伤，既往脱位次数2 次-30 次。
1.2 手术方法。腰硬联合麻醉成功后，患侧大腿绑止血带，仰卧位，常规消毒铺巾，驱血，止血带充气，取膝关节前内侧及前外侧入路，小尖刀刺穿进入关节腔，4 mm 30°广角关节镜插入，依次检查，所有患者的前后交叉韧带及内外侧半月板均无明显损伤，50 例患者的髌内侧髌股韧带（MPFL）均有不同程度撕裂（图1），髌骨内下缘及股骨外髁均有骨软骨挫伤（图2），髌骨外偏出滑车沟，髌股对合不良（图3），其中有30 例患者髌骨内下缘骨软骨骨折并形成游离体（图4），其中有7 例患者骨软骨块大于1 cm，给予钻孔用0 号吸收线缝合固定于断端。探查处理完毕，根据镜下探查的撕裂范围在髌骨内侧缘做一长约3cm 的小切口（图5），依次切开皮肤、皮下、深筋膜，显露出撕裂的内侧支持带，用两枚3.5mm 带线锚钉在髌骨内侧缘固定，锚钉缝线重叠加强缝合修复MPFL 及髌内侧支持带，再次用关节镜探查证实髌骨位于滑车中央（图6），被动活动膝关节证实活动良好，髌骨无向外滑出倾向，髌骨外推试验阴性，术毕挤干净关节腔内积液，缝合伤口，关节腔内注射罗哌卡因37.5mg 镇痛，弹力绷带加压包扎。术后即刻进行踝屈伸、直腿抬高及膝关节屈伸功能锻炼，术后第二天佩戴支具下床完全负重活动，术后2 周内要求患者膝关节伸屈功能达到正常。
图①MPFL 撕裂；②股骨外髁骨挫伤；③髌骨外偏；④骨软骨碎块；⑤内侧切口缝合内侧稳定结构；⑥术后髌股对合正常；⑦⑧术后x 片提示髌骨居中，锚钉位置良好；⑨术后CT 提示髌股关节对合良好
1.3 疗效评估。R studio 统计包被使用去进行分析，对于重复测量的计量资料，采用重复测量方差分析，比较Lysholm评分在手术前、中、后的差异。对三组下α 值进行校正，根据校正算法，以两组比较显著性0.05 为参考标准，校正α/（k-1）=0.025。
2 结果
分析结果显示，Lysholm 评分从术前（54.3±4.2）分提高至术后1 年（95.6±5.4）分（P ＜0.01），见表1。
通过6-60 个月（平均38 个月）的良好随访，47 例患者未发生再脱位，3 例患者在术后2-3 年时发生了再脱位，给予行三联手术。
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表1 术前及术后Lysholm 评分
时间 Lysholm 评分术前 54.3 ±4.2 分术后 95.6 ±5.4 分t 4.8 P＜0.01
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3 讨论
3.1 关于创伤性髌骨脱位的保守治疗与手术治疗问题。创伤性髌骨脱位后大多数通过屈伸膝关节可自行复位，部分患者通过保守治疗包括药物理疗和功能锻炼可以治愈。鉴于患者多为青少年人群，康复能力较强，学界比较支持进行手术治疗。SauliP 等研究发现，因内侧支持带结构撕裂后出现松弛，在第一次脱位2 年内约一半病人可能发生再次或多次脱位。我们认为，对于体质较为强壮和年龄较为年轻的患者，早期手术干预对于预防再脱位甚至反复脱位造成的创伤性关节炎是有重要意义的。
3.2 关于髌骨外侧支持带是否需要松解问题。对于创伤性髌骨脱位是否需要松解外侧支持带，学者们都有自己的经验和意见[1-3]。我们参照冯华提出的外侧支持带紧张的判断指征，正常的外侧支持带松紧度为髌骨外侧缘能提升至水平面或稍高于水平面，若不能则说明外侧支持带过紧，则需要行外侧支持带松解。创伤复发性髌骨脱位患者因髌骨外偏已有一定时日，外侧支持带多有挛缩，故大多数均需要松解。
3.3 关节镜配合锚钉治疗创伤复发性髌骨脱位的优势。刘维统、杨景帆[6]认为，治疗创伤性髌骨脱位中，如果通过关节镜进行辅助手术有明显的优势：第一、医师能够拥有充分的手术视野，明确暴露髌内侧支持带撕裂的范围和程度，为进一步医师进行内侧切口的选择和相应的支持带缝合提供清晰的判断；第二、能够明确判断是否髌骨软骨骨折和有游离体，在关节镜的辅助下，能够更好的处理并避免患者术后因为反复刺激感染导致关节炎的发生；第三、有利于对比患者术中术后的情况，明确患者严重程度，给出更针对化的治疗 ；第四、髌骨是运动的关键关节，和其他韧带和肌肉等密切关联，通过关节镜能够进一步观察交叉韧带和半月板受损情况，并给出治疗方案。我们认为，首先，锚钉对于创伤复发性髌骨脱位的修复具有巨大优势：复发性髌骨脱位因髌骨外偏已有些时日，内外侧支持带的张力差异明显比初次脱位者大，使用锚钉加强缝合修复髌内侧支持带，根据内侧支持带撕裂位置其将锚钉固定于髌骨侧或（和）股骨侧，再将内侧支持带重叠加强缝合，内侧支持带止点可获得更有力的固定而不容易撕脱，能更好地增强髌内侧支持带的张力，其缝合牢靠、牵拉力强，术后不易再发脱位；另外，与内侧髌股韧带重建手术比较，锚钉修复的创口明显减小，病人恢复快，真正体现关节镜技术的微创。
3.4 锚钉修复髌骨脱位的适应症。维持髌骨稳定的内侧软组织结构包括MPFL 和髌骨内侧支持带。刘维统等通过在关节镜的辅助下，经皮隧道对MPFL 打结缝合在对创伤性髌骨脱位处理中效果良好，我们认为，运用锚钉修复MPFL 及内侧支持带适应症为：①单纯MPFL 髌骨止点或股骨止点撕裂的患者；②TTTG 值小于20 mm；③膝外翻角小于9°。在本组病例中，有3 例患者在锚钉修复后2-3 年的时候再次出现脱位，他们为MPFL 的髌骨侧和股骨侧均有撕裂，我们在髌骨侧和股骨侧均用锚钉修复，[2]但最终失败，基于以上考虑，对于MPFL 在髌骨侧和股骨侧均有撕裂患者，我们认为其MPFL 的全程均完全断裂，锚钉仅仅修复了MPFL 的两个止点，其中间实质部分并未得到修复，所以此类病人应选择MPFL 重建。
参考文献
[1]孙笑非,林建宁,王德利 等，关节镜辅助治疗创伤性髌骨脱位[J].中国矫形外科杂志,2011，19(4)：265-267.
[2]狄正林,徐荣明,冯建翔,等.关节镜辅助下外侧支持带松解内侧支持带经皮紧缩治疗急性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2005(01)：61-62.
[3]陈疾忤,陈世益,华英汇,等.关节镜辅助下修复内侧髌股韧带治疗创伤性髌骨不稳[J].中国运动医学杂志,2008(04)：428-431.
Clinical Effect Analysis of Arthroscopy and Anchor in Treating 50 Cases Traumatic Recurrent Patellar Dislocation Patients
LIU Wei-tong, CHANG Min ＊, YANG Jing-fan, DONG Wei, LI Jin-lei, ZHOU Xing
(Orthopaedics Department, Kunming Traditional Chinese Medicine Hospital, Kunming Yunnan 650011)
ABSTRACT：Objective to investigate curative effect of arthroscopy combined with anchor in treatment of recurrent traumatic patellar dislocation. Methods choose 50 cases recurrent traumatic patellar dislocation patients treated in our hospital from 2010 to 2016 with average age of (16±2.5), 20 males and 30 females with definite knee sprain history.Carry on arthroscopy first, then MPFL and medial patellar retinaculum repairation with suture anchors in medial patella for small incision. Perform postoperative functional guidance, with follow-up time of 6-60 months (average 38 months). Observe functional recovery of knee joints, compare difference of Lysholm scores before and after operation and evaluate curative effect. Results intraoperative arthroscopic examination confirmed, MPFL and medial patellar retinaculum of all cases had tear and injury, and external condyle of femur at medial and inferior edge of patella showed external contusion of osteochondral tissue. Among them, 30 cases had osteochondral cartilage fracture in medial inferior edge of patella and formed free body. Lysholm scores increased from 54.3±4.2 points before operation to 95.6 points one year after operation, (P＜0.01=. During follow-up period, 47 cases showed no redislocation, 3 cases showed from redislocation 2-3 years after operation, who were treated with triple operation. Conclusion arthroscopy combined with anchor can achieve good results in treatment of traumatic recurrent patellar dislocation with small incision and liitle trauma, position of anchor should be located on patellar or femoral side according to location of MPFL tear.
KEY WORDS：Traumatic recurrent patellar dislocation; MPFL; Medial patellar retinaculum; Arthroscopy; Anchor
中图分类号：R322.7+1
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.90.015
本文引用格式：刘维统,常敏,杨景帆,等.关节镜配合锚钉治疗创伤复发性髌骨脱位50 例疗效分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90)：29-30.
作者简介：刘维统（1982-），男，云南昆明市人，医学硕士，主治医师，研究方向：运动医学与关节镜；常敏（1963-），男，汉族，云南昆明人，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：关节及足踝外科。
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