蒋利星（广西桂林市中心血站541001）
【中图分类号】R558【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0079-03
【摘要】血小板的主要生理作用是参与正常的止血，防止损伤后血液丢失，血小板输注是治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血的有效手段，并可降低放疗或化疗后血小板减少导致出血致死的死亡率。随着临床输血事业的发展，血小板（platelet，PLT）的使用日益广泛。随着大量使用血小板的情况出现，血小板输注无效成为困扰临床医生的大问题，即反复输血者可能产生的血小板相关抗体及输血小板无效（refractorinesstoplatelettransfusion，RPT）。本文总结了血小板输注无效的部分原因及相应对策，供临床参考。
【关键词】血小板血小板输注无效对策
随着成份输血在临床的广泛使用，血小板（platelet，PLT）的使用也日益增多。椐本站供血部门统计，机采血小板的使用量以每年20%以上幅度增长，由此产生的血小板输注无效成为困扰临床的大问题。一般情况下，把监控血小板输注结果常用的公式，即校正计数增值（CCI）和血小板回收率作为判别依据，当输注后1hCCI<7.5和20hCCI<4.5或1h回收率<20%，则认为血小板输注无效。血小板输注无效有非同种免疫因素和同种免疫因素，非同种免疫因素包括血小板质量、发热感染、弥漫性血管内凝血（disseminatedin-travascularcoagulation，DIC）、骨髓移植、脾肿大等因素，另一方面，血小板上由于存在血小板相关抗原，主要是人类白细胞抗原（HLA）Ⅰ类抗原，和血小板特异性抗原即人类血小板抗原（humanplateletantigen，HPA）。目前，HPA被国际正式命名的有22个抗原，其中12个抗原被列入6个遗传系统，分别命名为HPA-1～5和HPA-15。这些抗原产生的同种免疫可导致血小板输注无效的发生。研究证实血小板相关抗体中79.9%为HLA抗体，HLA抗体与血小板抗体共存占17.6%，血小板特异性抗体占2.7%[1]。国外对血小板输注无效的预防、处理、抗体实验评估及应用有相当多的讨论[2-4]。血小板相关抗体常出现在血小板输注6次以上的患者中，有报道称反复大量的输注血小板可导致50%左右患者产生同种免疫抗体，相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍。血小板相关抗体引起的新生儿免疫性血小板减少症（neonatalalloimmunethrombocytopenia，NAIT）也不时有病例报道，其主要因素是人类PLT抗原抗体反应，但Saito[5]却发现了1年中3例HLA抗体引起的NAIT。Kiefel【6】等研究发现输血患者的血小板同种异型抗体特异性与NAIT或输血后紫癜患者所观察到的明显不同。下面分述血小板输注无效的原因及对策。
1非同种免疫因素
包括血小板质量、发热感染、弥漫性血管内凝血（disseminatedin-travascularcoagulation，DIC）、骨髓移植、脾肿大等因素。1.1血小板质量
1.1.1血小板产量偏低的主要影响因素均为不同原因引起的血小板形态异常所致的血细胞分离机收集效率降低。陈会友[7]等研究表明，献血者外周血MPV(平均血小板体积)是影响离心式血细胞分离机血小板采集的重要因素，为提高机采血小板的收集效率，建议筛选献血者时应尽量选择MPV7.5fl-8.5fl者。对于频繁捐献机采血小板的献血者，建议延长其捐献机采血小板的时间间隔，以利于外周血血小板功能的恢复。
对策是在对机采献血者进行采前血常规筛选时，应综合分析其MPV、PDW(血小板体积分布宽度)及血小板直方图，从而更好地了解血小板的形态，以保证血小板产品的质量。
1.1.2血小板贮存损伤(ThePlateletStorageLesion,PSL)是指从采血、制备、储存到把血小板用于病人的这一过程中，血小板因受到各种理化因素的影响，形态和功能受到损伤。近年来，临床对血小板的需求不断增加，血小板的制备和储存状况也逐步改善，但是PSL的存在严重影响了血小板的输后体内恢复率及寿命，削弱了临床治疗效果，甚至引起输注无效。
对策
①制备技术
采用单采血小板法：用血液成分分离机采集的血小板受到不同的采集和分离切应力、塑料袋表面、再悬浮血小板时用力搅动等影响，使血小板在保存期间的稳定性下降。
②贮存温度和时间：血小板在4℃贮存，恢复率和存活率均低于22℃贮存。在℃冷诱发的PSL表现为微管消失、ATP丧失、血小板收缩蛋白损耗，最终引起血小板盘状形态不可逆地丧失。血小板在37℃保存，存活率较22℃保存低，这是因为血小板在22℃代谢率较低的缘故。37℃保存血小板，细菌污染引起的败血症发生率较高。目前普遍认为血小板在具有良好透气性的塑料袋中，22℃振摇保存最为理想[8]。值得注意的是血小板在22℃保存＞5d，细菌污染的危险性增加，因此适当减少血小板的贮存时间，对预防细菌污染和减少贮存损伤是有利的。
③贮存容器：第一代血小板保存袋用的是较厚的PVC材料，增塑剂为DEHP。这种保存袋透气性较差，增塑剂释放的有毒化合物MEHP能抑制磷脂酶A2，削弱血小板聚集反应，并能产生心脏毒素。近年来为血小板保存设计了专用袋。新一代的血小板保存袋采用了透气性好、难溶于血浆的TRHTM材料和柠檬酸盐基增塑剂。血小板通过三羧酸循环能将柠檬酸盐基增塑剂转变成无害的化合物而代谢[9]。
④贮存介质：80年代首次报道了在非血浆介质中保存血小板，目的是为了节约血浆，减少因输血浆蛋白引起输血反应的危险。近年来，人们采用醋酸盐作为保存液成分，发现在三羧酸循环中醋酸盐的氧化消耗能提供血小板需要的ATP，降低糖酵解速度。醋酸盐还能利用氢离子使浓缩血小板悬液的pH保持稳定[10]。需要指出的是：保留＞15%的自体血浆对血小板完善保存是非常必要的。因为血浆太少将无法维持缓冲能力和葡萄糖水平，对血小板贮存不利。
1.2发热感染：如革蓝氏阴性细菌引起的败血症患者可使血小板生存期缩短而致血小板输注无效。
对策是用抗生素治疗原发病并增加输注血小板量。
1.3弥漫性血管内凝血：引起弥漫性血管内凝血的病因很多。根据国内一组材料的分析中，以感染为常见，约占发病总数的1/3以上，其次为恶性肿瘤(包括急性早幼粒细胞白血病在内)两者合并一起占病因的2/3左右。广泛的外科手术、组织损伤、产科意外、体外循环等也都是DIC发生的常见病因。
对策
①对病因及原发病的治疗：原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，抗肿瘤治疗，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因。
②支持疗法：与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效。
③肝素：DIC中对肝素用法的意见尚未统一，一般人认为，DIC的治疗应首先针对病因，如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或仅选择性地用。对仅为DIC疑似的病例，或仅有化验阳性时，应严格掌握指征。对有栓塞症状为主，确认DIC的病例，则应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，每4～6小时静脉50mg;也可静脉滴注，每小时10mg左右，24小时的剂量为200～300mg。肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在20～30分钟，APTT维持在正常值的1～21/2倍，小分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素，每12小时皮下注射一次,每次2.500单位。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时,血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后1～3天恢复，FDP降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。
④抗血小板药物常用的是潘生丁成人剂量每日400～800mg，分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注，每4～6小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。
⑤抗纤溶药物一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸止血环酸或抑肽酶，好转后减量。
⑥补充血小板或凝血因子如凝血因子过低，可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克可提高血浓度25～50mg%，止血作用要把纤维蛋白原提高到100mg/dl以上，如血小板减少，可输浓缩血小板。
⑦ATⅣ浓缩剂的应用有人在静脉滴注肝素时，同时静脉滴注ATIV，提高疗效，静脉滴注1500u/d(相当于血浆内1500ml中的含量)。
1.4骨髓移植：器官移植的一种，将正常骨髓由静脉输入患者体内，以取代病变骨髓的治疗方法。用以治疗造血功能异常、免疫功能缺陷、血液系统恶性肿瘤及其他一些恶性肿瘤。用此疗法均可提高疗效，改善预后，得到长生存期乃至根治。移植分两类，一类为异基因骨髓移植（1970年代以来临床应用，已取得很大的成功）。它需有与患者人类白细胞抗原(HLA)相匹配的同胞兄弟、姐妹以及极少数的无亲缘关系的供髓者所输入的异体骨髓，或家庭成员间如父母和子女的骨髓移植;以及与患者HLA不很匹配的无关供者的骨髓。非同胞的兄弟姐妹虽HLA相匹配，但易发生轻重不等的移植物抗宿主病(GVHD)，尤其在后一种情况更严重。另一类为同基因骨髓移植，即极少数的同卵双胎孪生兄弟或姐妹间的骨髓移植。还有一类为自体骨髓移植(ABMT)。此类骨髓移植开展较晚，80年代应用于临床。用自身的骨髓，不需供髓者,此法简便,易于推广，可用于独生子女，并且无GVHD的发生。用于白血病，淋巴瘤和多种实体瘤的治疗。
对策有利用血液血管细胞生成素（HAPO）。提高辐射损伤动物的生存率，促进造血恢复[11]。此外，从脐血干细胞扩增巨核细胞的技术，输入体内可显著提高血小板数量，为移植和化疗后血小板减少提供了一种新的治疗技术。特比奥肌注、血浆置换或者大剂量丙球输注后小剂量维持等方法。
1.5脾肿大：脾肿大通常与肝肿大有关，一般轻度脾肿大常是急性感染、溶血性贫血、郁血性心衰、白血症、淋巴瘤、肝硬化、风湿症；严重脾肿大与性感染、严重溶向、寄生虫感染(kala-azar)等有关。脾肿大由於淋巴细胞增生、癌细胞侵润、巨噬细胞增加、血液郁积等机制而增大。
脾肿大引起的血小板减少的对策是：脾切除。
2免疫因素是由于反复输注血小板，患者产生同种抗体，当再次输入血小板后，抗原抗体发生免疫反应，导致输入的血小板被破坏，血小板计数不仅不升高，有时反而下降，同时患者还可出现畏寒、发热等症状。由于血小板输注而产生的抗体，主要是HLAI类抗体和HPA抗体[12]。以HLA抗体为主[13、14]。要说明抗体与输注无效之间的关系，仍是各有各的说法。部分原因是由于各种非免疫因素可引起输注无效，大部分发生输注无效的个体是女性，可能因为怀孕而致敏。当输注了HLA和HPA相容的浓缩血小板后血小板计数得到了提升。总的来说，比较一致地认为，检测到的HLA和/或HPA抗体与血小板输注无效是相关的，Kurz等[15]认为在某些LCT试验中阴性但MAIPA方法阳性的HLA抗体影响血小板输注后的血小板计数增加。资料表明有些输注无效的患者并不能证实有抗体存在。有少数患者在既没有检测到HLA也没有HPA抗体的情况下，输注了匹配的血小板后仍然没有计数的提升。这种情况可能是非免疫因素影响了输入的血小板的作用，也有可能存在有至今未明确的抗体而引起输注无效。还有的患者没有可检测的抗体，但在输注了匹配的血小板后计数得到了明显的提升，与这种结果有关的其科学性的及临床性的机制还不太清楚。Lee[16]等认为HPA和CD36抗体，不论单独还是一起与HLA抗体出现，都有临床意义，因为输注非相容的血小板后，都能观察到血小板计数提升很低或有输血后紫癜的发生。Kekomaki[17]的研究从另一方面证明了抗体与输注无效之间的关系。
对策
血小板输注是一个科学合理的过程，输注过程中要以病人的最大耐受的最快速度输注，确保输注效果，对于第二次及二次以上输注者要密切关注其输血后无效的发生[18]。①血小板输注无效患者的护理：对血小板低且输注无效的患者，应重视观察患者的出血倾向。当血小板低于30×109/L时，有自发出血的可能，尤其应重点观察有无头痛、视物模糊、呕吐等脑出血的先兆，若出现上述症状，应尽快建立静脉通道，以便及早进行脱水、止血治疗。指导患者学会自我保护，如保持卧床休息，不做剧烈运动，保持情绪稳定，进软食，禁食带刺的食物，保持大便通畅等，防止出血发生。②血小板输注无效的预防：严格掌握血小板输注的适χぃ跎僭し佬匝“迨渥ⅰＳ刑跫呤渥⑷グ紫赴ゲ裳“澹梢韵拗仆忠焯蹇乖哟ィ跎倩蛲瞥偻置庖叻从Φ姆⑸皇褂肏LAA、B配型和血小板交叉配型，增加血小板的相容性；输注照射血小板制剂，用0.3～0.6J/cm2剂量的紫外线（波长为280～320nm）照射血小板制剂，可以使白细胞失去活性，或失去抗原性。③正确输注血小板的方法随机输注去白细胞血小板，如产生临床输注无效，应输HLA配合的血小板，并检测HLA抗体；英国血液学标准委员会（BritishCommitteeforStandardsinHaematology，BCSH）输血特别委员会（BloodTransfusionTaskForce，BTTF）在血小板输注指南中指出［18］，如果在初始血清学筛选时检测到HLA抗体，应当输注HLA相合的血小板。如果来不及做血清学检查或筛选只做了淋巴细胞毒性试验（LCT），特别当输注无效与出血有关时，也应当输注HLA相合的血小板。如果全面血清学检查没有发现HLA抗体，则不需输HLA相合血小板。
临床输血过程是一个复杂的过程，输血医学是临床医师需要密切关注的学科，血小板输血与其他血液成分的联合输注也是输血过程中的一个难点，血小板输注无效是需要靠血小板支持治疗的患者最严重的障碍。血小板输注无效目前在我国仍然是个问题，随着DNA序列的SNP技术的飞速发展，使得大数量人群的自动化，HPA基因定型在不久的将来将成为可能[19]，人们对血小板血型的研究将逐步深入和快速发展。现在国际上认为对血小板抗体检测的技术和分类方法尚有不足[20]，因此应为该领域技术的不断完善而继续探索。国内目前检测血小板抗体及血小板输注的重要操作程序的标准的缺乏是现实存在的，因此这个问题比在这一领域的具体研究还要急迫。
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