武汉亚洲心脏病医院湖北武汉430022
摘要：目的探讨我院79例复杂先心术后延迟关胸的护理特点，从而掌握正确科学的监护方法，顺利度过心肌水肿期，维持良好的循环，提高手术成功率.方法回顾性研究本院2008年6月-2013年11月期间79例小儿复杂先心病术后延迟关胸的临床资料。结果其中Switch手术36例，TOF根治术25例，TAPVC矫治术7例，Rastelli术3例，姑息右室流出道疏通术2例，Nikaidoh术2例，双向Gleen术1例，主动脉弓部成形术2例，主肺动脉窗修补术1例。延迟关胸的原因25例为创面广泛渗血，54例为体外循环时间较长，心肌组织严重水肿无法关胸。胸骨敞开时间平均为62.2±9.3h。其中有73例成功延迟关胸，并痊愈出院，5例病人死亡，1例病人自动出院。结论延迟关胸有利于患者复杂先心度过术后早期心肌水肿、低心排的高危期，但必须配合严密、科学、合理的监护技能.
关键词：延迟关胸：心脏外科手术；护理
复杂性心脏手术后，因长时间体外循环，全身组织水肿、心脏肿胀，关胸时胸骨压迫心脏，易出现心包压塞症状[1]，或并发凝血机制障碍、广泛渗血，一时难以彻底止血。也可能出现顽固性、反复发作的心律紊乱，致血流动力学不稳定等。术后关胸可能使病情加重，导致心搏骤停[2]。延迟关胸可避免胸骨对心脏的受压，减轻心脏负担，且便于抢救止血，提高抢救成功率。
1临床资料与方法
1.1一般资料本组79例，男54例，女25例。新生儿21例（26.6%），1岁以内婴儿42例（53.2%），1-3岁幼儿16例（20.2%），体重平均5.72±2.77kg。
1.2DSC的方法国内外许多心脏中心采用硬质引流管或粗钢丝撑开胸骨，敞开伤口，表面覆盖3M含碘手术贴膜，便于观察心包腔内有否渗出、积血和心脏跳动情况，待满足一定条件后，关闭胸骨及创口[2]。我们采用胸骨开放，其中16例（20.25%）患儿仅直接缝合皮肤，63例（79.75%）患儿严重心肌水肿，缝合皮肤亦出现血液动力学不稳定，采用人工材料外覆，表面覆盖3M含碘手术贴膜。
2结果
73例患者痊愈出院，其中并发症见表2。死亡5例（6.33%），均死于低心排综合征，多器官功能衰竭。自动出院1例（1.27%）。平均阻断时间138.9±49.2h，体外循环时间248.4±88.1h。观察延迟关胸后、关胸前及关胸后的中心静脉压（CVP），动脉收缩压（SABP），混合静脉血氧饱和度（SvO2）以及血管活性药物评分的变化情况，观察时间点为3个：延迟关胸转入ICU，入手术室前，关胸后返回ICU.
3护理措施
3.1低心排的护理
本组5例患儿因严重心肌水肿出现低血压、末梢循环差、尿量明显减少等W顽固性低心排综合征表现而死亡。护理中因严密监测生命体征及血流动力学变化，遵医嘱及时准确应用血管活性药物及补充血容量，观察尿量，保证血管活性药物输入通畅，严防阻塞及延长管受压、折叠，对血管活性药物依赖性强的患儿，更换药物时动作敏捷，更换前后观察血压波动情况。在术后早期循环状态下不稳定时，给予充分的镇定，应用镇静剂时严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化。日常护理更换儿体位时动作轻柔，防止心率、血压波动，以维护循环功能稳定。
3.2伤口的护理
延迟关胸患儿因胸骨敞开，仅直接缝合皮肤或用2ml注射器裁剪后撑开胸骨，边缘与胸骨缝合固定，游离皮下后缝合皮缘，细菌可经表皮侵入，引起纵膈感染，故应注意消毒隔离，做好伤口的护理，预防感染。在患儿胸腹部盖无菌治疗巾与被服隔开病保持干燥、每天更换，及时去除伤口周围的血迹及血痂，防止异物进入胸腔。每项操作前后均认真洗手，禁止探视人员及无关人员入室接触患儿。因患儿胸骨敞开，整个胸廓不稳定、伤口表面不能受压，因此用机械手或寸带悬挂起呼吸机管道，避免压迫胸部，勿抬高患儿头部、胸部、及左右翻身，以免心脏受压[3]；在床头挂延迟关胸的标识卡并详细交班。本组患儿均为发生伤口渗血。
3.3呼吸道管理
延迟关胸患儿因胸廓顺应性降低，平均气道压力和气道峰压显著上升，气道压力过高可引起心脏向切口外膨出而造成意外。本组患儿均选用同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+ASB）模式。延迟关胸期间持续镇静，不能彻底翻身/侧卧，从而使得气道分泌物下移是导致肺部感染的重要因素，因此护理操作中注意加强了呼吸道管理和护理.护士定时肺部听诊，结合患儿的血氧饱和度及血气分析情况，适时吸痰，调整呼吸机参数，及时吸痰清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止发生肺部感染.吸痰时负压不可过大，吸痰压力<0.0133MPa，以防止气道出血，时间<5s。吸痰前中后观察患儿血流动力学的变化及颜面、口
唇的颜色、痰的性质及颜色，同时镇静适度，尽量保护患儿的咳嗽反射能力，痰液黏稠者给予气道湿化，防止气道水量丢失过多导致分泌物粘稠和排除障碍.关胸后加强翻身、叩背等肺部理疗，促进分泌物引流.遵医嘱及时留取痰标本作痰培养及药敏试验，选用了敏感抗生素.关胸后加强翻身叩背等物理治疗等对症治疗后感染控制，肺部膨胀良好.
3.4肾功能的观察与维护
术后低心排引起急性肾功能不全，表现为术后少尿[≤1mL／（kg•h）]、血钾升高、水钠潴留，患儿水肿明显。如发生生功能不全表现及时行腹膜透析及呋塞米辅助利尿，使用利尿剂时注意监测患儿血压和电解质波动情况，防止诱发心律失常。腹膜透析液使用前需加温至37℃，避免输入低温液体对患儿刺激产生不良反应，每次使用90mL透析液，输入时间30min，夹闭透析管道保留透析液15min左右，再打开管道放出透析液，可适当按摩患儿腹部或轻微改变其体位使透析液完全流出。如发现液体引流不畅，可挤压管道或用针筒抽吸。严格记录每次透析液体出入量及患儿生命体征变化。根据动脉血气分析结果查看水、电解质平衡情况，密切关注患儿皮肤水肿情况及尿量。
4.小结
复杂先心病术后由于患儿心脏肿胀、纵膈大量渗血、严重心律失常等原因，宜延迟关胸。术后及早预防低心排的发生，对伤口，呼吸道及肾功能的维护可预防和降低并发症的发生，从而提高手术成功率。
参考文献：
[1]仇黎生，苏肇伉。延迟关胸在心脏直视手术后的应用[J].中华胸心血管杂志。1194.10（2）.147
[2]DonatellF.TriggianiM，benussiS.etal.AdvantagesofdelayedsternaClosuremCariaccompromisedadultpatients[J].JCardSurg，1995，10：632-636
[3]管咏梅，周艳萍，徐卓明，等。先天性心脏病低出生体重儿的术后护理[J].护理学杂志，2008，23（2）；29-30.