王敏刘金华贾小平张欢（南阳市骨科医院河南南阳473000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)25-0194-02
【摘要】目的探讨骨科护理记录质量管理的有效方法，提高护理记录质量。方法通过对2007年元月份、2008年12月份两个时间段归档病历普查中发现的护理记录缺陷进行对比分析与评价，改进骨科护理记录质量管理方法。结果通过改进骨科护理记录单质量管理方法后缺陷频次明显减少（P<0.05）且缺陷构成比也发生变化。结论对护士加强质量管理年标准、骨专科护理知识全员培训及法律法规的学习、培训，并定期进行护理记录缺陷分析，实行三级护理记录质量控制是提高骨科护理记录质量的有效方法。
【关键词】骨科患者护理记录缺陷分析质量管理
骨科护理记录单是护士根据医嘱和病情对骨科患者住院期间护理过程的客观记录。一份内容完整、重点突出的护理记录单，不仅反映了医院的医护服务质量、学术及技术水平，也是医疗事故鉴定的重要依据。自07年质量管理年开展以来，为了提高护理文书质量，减少缺陷引起的医疗纠纷，根据《河南省护理文书书写规范》和《质量管理年评价标准》严格把关，加强检查力度，通过两年的探索改进，使骨科护理记录书写质量明显提高。现对我院2007年元月份和2008年12月份两个时间段护理记录单中出现的问题进行分类统计，并进行原因分析，探讨更佳的质量管理措施。报告如下：
1资料与方法
1.1资料资料来自我院关节、手外、脊柱、创伤等4个临床科室归档病历。2007年元月204份（关节29份、手外55份、脊柱40份、创伤80份）、2008年12月200份（关节30份、手外53份、脊柱38份、创伤79份）。
1.2方法以《河南省护理文书书写规范》和《质量管理年评价标准》为标准，将缺陷分为8项，对两个时间段骨科患者护理记录进行评价、分析，并进行统计学处理。
2结果
所查病历共404份，其缺陷例数、构成比、统计学处理
2002年我国医疗侵权诉讼实施“举证责任倒置”，和《医疗事故处理条例》[1]出台以后，医院护理部及时组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和与之相配的《河南省护理文书书写规范》，并进行护理文书质量控制，护理质量有所提高，但仍存在不少问题，具体见表1。医院护理部针对护理记录存在的问题，进一步组织各科室护士长反复学习《质量管理年评价标准》，并改进护理文书质量管理措施后，整体效果、医护诊断一致性、病情动态变化、记录及时性及骨专科特点的体现等方面的缺陷显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
3.1原因分析
3.1.1责任心不强部分低年资护士书写记录单时粗心大意，缺乏责任心，造成医护诊断不吻合、眉栏换页错误、转科不衔接等。如病人入院时，检查不全面，疑为“L4椎体感染？”，第二日经病人全面检查后确诊为“L4椎体结核”而在护理记录单中到出院仍为初步诊断，此种缺陷07年占13.2%，08年占1.0%。
3.1.2缺乏专科护理知识及书写能力（1）部分护士语言逻辑性差，表达不准确，记录过程中应用臆断性词语，如：在护理记录单中出现“可”、“一般”等含糊性语言，（2）记录内容不全面，如：骨科外伤病人入院时，不描述原有高血压、糖尿病等疾病及其用药后的治疗结果、化验指标等.（3）记录缺乏连续性，未体现动态变化，如：复位或手术后病人功能锻炼次数、幅度、注意事项等未记录；脊柱骨折截瘫病人手术后，截瘫平面变化无记录。此种缺陷2007年元月份占62.2%，2008年12月份占15.0%。（4）未体现专科特点，如：骨折复位或手术后拍片复查结果不记录，2007年元月份占37.3%，2008年12元月份占11.5%。
3.1.3护理人员不足临床护士少，工作量大，达不到国家所要求的床护比。护理人员往往在下班前统一补记，不仅缺乏准确性，而且会出现漏记、错记、观察内容记录不全面等缺陷：未及时记录2007年元月份占31.4%，2008年12月份占2.0%；无效果评价2007年元月份占50%，2008年12月份占12.5%。
3.1.4法律意识欠缺少数护士法制观念淡薄，工作中只重视做不重视写，对记录的重要性认识不足。如：一位胫腓骨骨折的病人行“钢板内固定”，出院健康教育做的很到位，但护理单只记录为“病人今日治愈出院”。病人一月后因钢板断裂二次入院，由于护理人员举证无力引起护患纠纷。此种缺陷2007年1月约占34.8%，2008年12月占12.5%。
3.1.5质量管理不到位表现为：（1）部分护士未严格执行分级护理管理制度。（2）质控督查不到位，无针对性地进行重点检查，考核力度不够，护理分工不够科学。（3）院内未制订统一护理记录标准书写模式，科室之间书写要求不一致。如：手外科对断指再植病人专科护理内容要求比较高，而其他科室对合并此种病种的专科内容不重视。
3.2防范对策
3.2.1提高护士法律意识护理记录不仅是体现护理质量优劣的标准之一，也是医生观察治疗效果、调整治疗方案的重要依据。因此护士长要根据护理记录单上的缺陷，及时组织护士学习《医疗事故处理条例》及与护理安全管理相关文件，以提高护理人员的法律意识和法制观念，强化护理工作的严谨性、规范性、法律性，使每位护士从思想上认识到认真、准确、及时、完整书写护理记录的重要性。
3.2.2加强培训指导提高业务素质从表-1中，两阶段存在缺陷分析，通过改进护理记录质量管理措施后护士的法律意识、服务意识、质量意识和护理记录水平均有明显提高，病情观察描述无重点、无专科特点，描述不准确等也有显著改进，但病情动态变化不能及时体现仍时有发生，其构成比为15.0%。因此护理部应认真落实护理人员培训制度，定期对不同级别护士进行培训、考核。尤其是新护士，在上岗前开展文件书写的规范化培训，认真学习《河南省护理文书书写规范》》及《质量管理年评价标准》要求，在上岗后由带教老师再给予重点指导，医院及科室定期组织“三基三严”、骨科护理常规、操作规程等培训。通过培训指导，提高护士的护理文件书写能力[2]。
3.2.3科学统筹人力资源护理人员不足问题，值得大家重视。从表-1中，未及时记录，往往是因为治疗工作量大没有时间记录，到下班时才补记，容易漏记或错记，所以提高护理管理质量、合理配置护士比例是基础。护理部应在原有人员不足的基础上，科学统筹人力资源，按照护理岗位的任务，所需业务水平、实际工作量等为病区科学配置护士，病区护士长应用弹性排班制，科学排班并注意年资高低搭配，使每位护士工作做到合理分配，保证有充分时间记录。
3.2.4加强督查力度制订统一模式在管理上加强三级管理质控作用，第一级：护士自控，护士之间及时纠正护理记录中存在的缺陷。第二级:护理组长每周进行护理检查，发现缺陷及时记录在缺陷登记本上，并提出指导性意见，督促及时改进。第三级：护士长把关，做好病历出院质量检控，并利用每周业务学习时间进行有针对性评价，把每周所查缺陷提出建议，并制定相关护理记录要求。同时，护理部应及时召集各科室护士长，根据实际工作及专科特点制订统一书写模式及规范流程。
总之，随着社会的发展，人们的法制观念逐渐加强，对病历的书写也提出了更高的要求[3]。完整的护理文件是安全和称职的标志，而不规范的记录会导致医疗纠纷的发生[4]。因此，要求护士在记录护理文件时要做到客观、真实、准确、及时、完整。
参考文献
[1]卫生部医改司《医疗事故处理条例》及配套文件汇编。北京：中国法制出版社.2002：44-45.
[2]胡红林、刘梦等.护理文件书写中常见的问题及防范对策。护理管理杂志2008.5（8）：52.
[3]杜心如、赵玲秀等.医疗纠纷125问.北京：人民军医出版社2005.5.
[4]陈艳、王静、宋欣然，护理文件书写中常见的问题及防范对策。基层医学论坛2007、11（9B）：817-818.