方砚伟安学萍赵鸿琼尹光芬（云南省大理学院附属医院麻醉科云南大理671000）
【摘要】目的：总结分析64例慢性缩窄性心包炎心包剥脱术的麻醉处理体会。方法：对1997－2013年我院施行的64例患者的麻醉资料进行回顾性分析。
对麻醉诱导、液体管理、术后支持等进行探讨。结果：全部患者顺利进行手术。结论：充分的术前准备、药物选择、容量控制，适当的强心、利尿，术中、术后的加强监护治疗是顺利完成手术的保证。
【关键词】慢性缩窄性心包炎心包剥脱术麻醉【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）36-0150-02慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性分滤性病变所致心包增厚、粘连、钙化、压迫心脏和大血管，使心脏的舒张和收缩逐渐减退，造成一系列全身血液循环障碍的疾病。施行心包剥脱术是治疗慢性缩窄性心包炎的最有效方法。[1]此类患者术前病情严重，心功能差，在手术麻醉过程中易发生心力衰竭而心跳骤停死亡。麻醉处理有其特殊性，我院1997年－2013年共实施心包剥膜术64例。现将麻醉处理报告如下：1.资料与方法1.1.一般资料：本组患者64例、男性38例、女性26例、年龄21－72岁，入院时心功能Ⅱ－Ⅲ级46例、Ⅳ级18例，术前临床表现为心悸、气促、腹胀、肝大、颈静脉怒张、腹水和（或）胸水、呼吸困难、低蛋白血症均有不同程度的心电图改变如：窦性心动过速、心律不齐、T波改变、ST-T改变、超声心动图全组病可见心包增厚及心脏压缩现象。
1.2术前准备：加强营养、改善全身情况、控制心衰、低盐及高蛋白饮食，术前多次少量输注新鲜血或血浆及白蛋白纠正贫血及低蛋白血症，对贫血患者应争取血红蛋白不低于70－80g∕L,面罩吸氧3－4L∕min3次∕d,每次1小时，可使ＰａO2提高。纠正电解质紊乱和酸碱失衡、胸水和腹水多者适量抽水治疗、强心利尿、达到减慢心率、纠正心衰增加心脏储备功能，提高患者对手术、麻醉的耐受性。
1.3麻醉方法：术前30分钟肌注苯巴比妥纳0.1g、东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸纯氧，头高脚低位，常规监测无创血压、ECG/SPO2,局麻下行左桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉压（IBP）。诱导用：咪达唑仑0.1－0.2mg∕kg、异丙酚0.5－1.0mg∕kg、维库溴胺0.1－0.15mg∕kg、芬太尼5－10ug∕kg，经口明视下全麻插管，呼吸机纯氧控制呼吸，频率10－14次∕min、潮气量8－10mg∕kg，维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）35－45mmHg，插管后，行右颈内静脉置管，测量中心静脉压（CVP）及补液用，术中间断推注芬太尼、丙泊酚、维库溴胺，吸入低浓度异氟醚维持麻醉深度，术中常规监测ECG、SPO2、IBP、CVP、PETCO2、尿量血压、电解质。
1.4术中并发症及处理：（1）低血压：本组有24例在胸骨锯开安置胸骨牵开器时，血压不同程度下降，立即通知手术医师暂停操作，并加快输液，酌量给麻黄碱5－15mg，经上述处理后好转，恢复手术。（2）心律失常：本组有41例出现频发室早博，静注利多卡因50－100mg/次后好转。（3）急性左心衰：本组病例中有10例在松解上，下腔静脉前，心率逐渐加快，当心率超过80次/分以上，CVP较前升高者给西地兰0.2－0.4mg（0.4mg/20ml）维慢推注，同时给利尿药及白蛋白并将手术床调成头高脚低位以减少循环血量及心脏负担，经上述处理后心率平稳、血压稳定。（4）心跳骤停：本组1例在心包剥膜后并胸骨时出现心跳动，血压急促下降骤停。经心内按摩，静注肾上腺素1mg2次，甲肾上腺素（0.03mg/kg/50ml），缓慢静注，心内电除颤2次，3min后恢复心跳。
为防止术后低心排的发生，其中18例辅以多巴胺和（或）多巴酚丁胺5－10ug/kg/min,微泵注入，术后转入ICU病房，经随诊均循环稳定。
2.结果本组病例经手术治疗均取得满意效果，1例心跳骤停的患者经ICU治疗3d后气管切开，术后7d拨管，待气管切开伤口愈合后经高压氧治疗2个疗程后痊愈出院。术毕均带管入ICU病房，术后带管时间24－48h，循环支持时间12－48h，全组无围术期死亡病例。
3.讨论3.1术前准备；缩窄性心包炎为慢性病，术前全身情况差，涉及多系统多脏器功能损害，既往有贫血、低蛋白血症、胸腹水、心衰、电解质紊乱等。低蛋白血症是导致心衰的主要原因，必须引起重视。[2]因此术前强心、利尿控制心衰，纠正水电解质紊乱，多次少量输全血纠正贫血，必要时补充白蛋白增加血浆胶体渗透压，提高手术麻醉的耐受力。
3.2麻醉中注意事项3.2.1麻醉诱导及维持：麻醉诱导对心包剥脱术的患者是极其重要的环节，无论何种方法均应以尽量减轻对循环的抑制为首要任务。[3]要在严密的血压、心电图监测下缓慢诱导，剂量要小，速度要慢，避免诱导性血压、心率骤降。该类患者体循环时间延长，药物起效时间稍慢，切勿盲目加药物以加深麻醉而导致循环抑制。[4]术中麻醉维持以芬太尼镇痛为主，维库溴胺维持肌松，辅以吸入低流量异氟醚并视血压变化间断静注异丙酚，达到循环影响较小，维持麻醉平稳的目的。
3.2.2术中液体控制：术中根据中心静脉压，控制输液速度，在心包完全剥离前遵循等量输液或输血原则，在剥离后限量输液的原则，防止心包剥脱后回心血量增加，引起心脏增大，诱发肺水肿和心力衰竭。
3.2.3通气的处理：机械通气时，采用低频率、加大吸呼比，低通气量控制呼吸，降低平均气道压，防止胸内压升高，引起心输出量进一步下降。
3.2.4其他：因慢性缩窄性心包炎患者心律失常发生率高，当出现心律失常时，立即暂停手术静注利多卡因治疗，出现血压过低予以小剂量多巴胺维持或麻黄碱。
3.2.5减压后的处理：（1）心包切除后，由于静脉回心血量增加，已萎缩的心肌不能适应，容易发生急性充血性心衰。[5]术中除根据CVP、IBP、HR、尿量、限制液体入量，还要及时给予强心利尿剂，采取头高脚低位，防止回心血量增加，导致心衰、肺水肿。保护心脏功能，防止低钾、低钠。（2）当缩窄的心包剥离后，由于心肌已有废用性萎缩，加上骤增的回心血量，很容易发生持续性低心排，低心排是本病术后死亡的主要原因。[6]本组1例在关胸时出现低心排致心跳骤停，虽经强心、心内除颤处理后心跳恢复，但患者住院病程延长，故应积极辅以多巴胺或多巴酚丁胺维持。
3.3术后支持：缩窄性心包炎病人，由于胸腹水、腹内淤血，循环缓慢等因素，导致肺顺应性差，加之高原低氧环境对术后病人极为不利。[7]缩窄性心包炎术后易出现心律失常，低心排、心包积血等。因此术毕后带管入ICU机械通气治疗1－2d，密切监护，加强利尿，强心、扩血管治疗，纠正低蛋白血症及电解质紊乱。
参考文献[1]潘世伟、吴清玉、胡盛寿等，慢性缩窄性心包炎的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2002，18＝106.[2]李法荫、陈家驹、林尚清，缩窄性心包炎围手术期处理.中华胸心血管外科杂志，1989，5（1）：17.[3]庄心良、曾因明、陈伯銮，现代麻醉学、北京人民卫生出版社2003：1242[4]郭学文.缩窄性心包炎手术的麻醉探讨.安徽医药，2007.11：1024[5]王大柱，人体疾病与麻醉[M].天津：天津科技翻译出版公司.1994.157[6]李法荫，缩窄性心包炎的围术期处理.中华胸心血管外科杂志，1989，16：17[7]李薇、施云飞、罗用宇等，高原地区缩窄性心包炎手术的麻醉[J].临床麻醉学杂志，2003，19（3）.173.