关晓英陈秀梅李雅丽潘春梅（大庆油田总医院163001）
【摘要】葡萄胎亦称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。目的讨论葡萄胎患者的护理。方法配合治疗进行护理。结论严密观察病情。注意观察阴道出血及排出物，保持外阴清洁。
【关键词】葡萄胎护理
葡萄胎亦称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎，且具较高的恶变率；少数为部分性葡萄胎，恶变罕见。两类葡萄胎从发病原因至临床病程均不相同。
一、病因及发病机制
(一)病因
确切原因尚不十分清楚，但孕卵本身的缺陷可能是最主要的原因。其他原因还可能为蜕膜变性以致发生胚胎营养障碍，或是卵巢功能衰竭发生卵巢激素功能紊乱，但这些说法均待进一步探明。临床曾见有多次妊娠发生葡萄胎史，同时也有在葡萄胎以前与以后均为正常妊娠者。因此，有人认为可能与精子一时未能生长成熟或胎卵本身的病理变化有关。
(二)发病机制
正常的胎盘绒毛滋养细胞都有侵蚀母体组织的特性，而母体组织亦有对抗使之不受侵害的能力，成为葡萄胎后的绒毛滋养细胞的侵蚀能力，较正常妊娠时的绒毛更为强劲，超过母体组织的对抗能力，使母体组织受到更多的侵蚀。其阴道流血量，随着绒毛滋养细胞对蜕膜组织血管侵蚀的增加而增多，也随葡萄胎组织不断地形成及从宫壁剥离面积的扩大而不断加大。故葡萄胎的出血，先为少量褐色的血性分泌，逐渐变为多量的出血，并带水疱状组织的排出。在大量的水疱状组织排出时，可有大量的出血，伴失血性休克。
二、临床特点
(一)临床表现
1.症状
(1)闭经(停经)：100%的患者有停经史，从4～37周不等，平均为12周。
(2)阴道流血：为不规则阴道流血，多为断续性少量流血，也可突然大量流血。部分出血可蓄积于子宫内，从而使闭经时间延长。
(3)腹痛：一般在阴道流血之前，常有隐隐阵发性腹痛，是子宫阵发性收缩及子宫胀大所致，一般不剧烈。
(4)子宫异常增大：子宫增大与停经月份不符者占半数以上，是葡萄胎的又一症状特点。
(5)早孕剧吐，中孕出现水肿、高血压、蛋白尿，甚至抽搐。
(6)发现下腹双侧包块：为双侧卵巢黄素囊肿，一般不产生症状，偶有急性扭转而致急腹痛。
(7)贫血与感染：反复出血或突然大出血而未及时治疗者常呈不等程度的贫血。反复的阴道流血，宫颈口开放，贫血患者抵抗力低，阴道内细胞乘机而入，造成感染。
2.体征做妇科检查时发现子宫大而软，下段较宽，子宫大小与停经月份不符。子宫大于5个月者尚触不到胎体，听不到胎心，无胎动感。卵巢黄素囊肿可因子宫过大而不易触及。
(二)辅助检查
1.实验室检查
(1)绒毛膜促性腺激素(hCG)测定：葡萄胎时血β-hCG异常升高，在100U/L以上，且持续不降，但在孕12周左右，即在正常妊娠血β-hCG处于峰值时，需根据动态变化或结合超声检查做出诊断。
(2)胎盘催乳素(HPL)检测：HPL存在于细胞胞浆内，正常妊娠孕5周即可检出，34周浓度上升维持平稳，产后即消失。葡萄胎患者HPL水平比相应月份的正常妊娠者低10～100倍。HPL半衰期短，局部病变去除后，HPL很快消失，有活动病灶时血中可测出β-hCG，但HPL则不能检出。
2.特殊检查
(1)超声诊断：超声检查对患者安全无创伤，可重复检查，配合hCG测定可提高早期诊断率。对于完全性葡萄胎，其诊断准确率可达90%以上。其超声图像表现为子宫增大，多数大于孕周，无妊娠囊或胎心搏动。宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。常可测到两侧或一侧卵巢囊肿，多房，囊壁薄，内见部分纤维分隔。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。对于部分性葡萄胎，超声诊断也较敏感，符合率也高。临床上在胎块排出前不易发现部分性葡萄胎，其超声图像表现为子宫增大或无增大，宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织，并可见胎儿或羊膜腔等。胎儿常合并畸形，有胎儿者官腔内可见水泡样胎块，同时有一完整胎盘及胎儿。
(2)多普勒胎心测定：葡萄胎仅能听到子宫血流杂音，无胎心音。
(3)组织病理学诊断：完全性葡萄胎可见水泡状物占满整个宫腔，无胎儿及附属物或胎儿痕迹。镜下见滋养细胞增生，间质水肿和间质内胎原性血管消失。部分性葡萄胎仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织。镜下见部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且常限于合体滋养细胞，间质内可见胎原性血管及其中的有核红细胞。此外还可见胚胎和胎膜组织结构。
三、护理问题
1.有感染的危险与反复出血而又未及时治疗致贫血，抵抗力下降，阴道内病菌乘机而入有关。
2.有活动无耐力的危险与阴道反复出血或大量出血有关。
3.预感性悲哀与切盼胎儿，又被明确诊断为葡萄胎有关。
4.恐惧与不了解病情及将要接受清宫术有关。
四、护理目标
1.患者能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。
2.患者能接受葡萄胎及流产的结局。
3.患者能陈述随访的重要性和具体方法。
五、护理措施
1.心理护理评估患者对疾病的心理承受能力和接受治疗的心理准备，鼓励患者表达不能得到良好妊娠结局的悲伤。给患者讲解有关疾病知识和手术治疗过程，纠正错误认识，解除顾虑和恐惧，增强信心。
2.严密观察病情。
3.清宫一经确诊，立即施行。一般采取吸宫术清除子宫内容物并送病检，术前备血。
4.子宫切除年龄在40岁以上，无生育要求，尤其子宫迅速增大者需行预防性子宫切除避免复发。
5.预防性化疗用于高危葡萄胎或随访困难者。
6.随诊极为重要，随访内容包括询问症状，做妇科检查，观察尿或血hCG的变化。随访在第一次清宫术后，每周查尿一次，直至尿妊娠浓缩试验阴性，以后每月查一次，半年后改2个月查一次，1年后改6个月查一次，直至随访2～3年。患者出现阴道流血、咳嗽、痰中带血时随时复查。随访期应避孕，宜用阴茎套或阴道隔膜，不宜采用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。
7.注意观察阴道出血及排出物，保持外阴清洁。
参考文献
[1]袁进萍，王秀英.侵蚀性葡萄胎化疗的护理体会.白求恩医学院学报,2007,5(3)：196.
[2]周吕菊，陶新陆，丁娟．现代妇产科护理模式[M]．北京：人民卫生出版社，2001：261．