王秋玉牟胤赫毛智
(吉林大学口腔医院130021)
【摘要】在临床治疗的正畸患者中安氏二类错合占据了很大的比例，因此，这一类错合也引起了医生的注意。我们发现，具有协调的咬合与骨骼形态关系的患者，他们大多数上颌与下颌骨基本是同时发育的，正是这种相互作用形成了更协调和漂亮的侧貌。然而，存在二类错合的患者，通常表现出前后向咬合的不调，伴有或不伴有上下颌骨的不协调。研究发现，处于生长发育期的错合患者，其治疗成功的关键在于通过临床治疗达到影响上下颌骨相对生长速率快慢的程度。本文将阐述关于II类错合的骨骼发育、头影测量及病因的一些相关问题。
【关键词】安氏II类；牙弓形态；头影测量；病因
【中图分类号】R78【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）02-0032-03
1.II类错合的发病率
Ast[1]学者调查了位于纽约北部一所学校里年龄15到18岁1413名学生，发现23.8%为II类错合，I类错合占69.9%。总体来算，II类错合与I类接近的比例接近1:3，这一结果与Stanton[2]的调查研究结果十分接近。
Ast学者通过调查也发现，II类二分类及II类二分类亚类所占的比率分别为3.4%和1.6%。这一结果，相比I类及II类一分类错合所占的比率较低，但是较三类错合高。
对于发病率感兴趣的读者，可以查阅一下Staley学者关于错合[3]畸形所写的综述，以及Staley学者关于II类错合做的综述。
2.II类错合的牙弓特征
Angle[4]根据第一磨牙关系进行了错合畸形的分类。根据其分类，定义II类错合为下颌第一磨牙位于上颌第一磨牙远中1/2牙尖宽度。此外，Angle[4]还根据上颌中切牙的倾斜程度将二类分为两个亚类。
第一分类为磨牙远中，上切牙唇向倾斜，可表现为较大的覆盖伴有或不伴有牙弓狭窄。垂直向的覆合可表现为深覆合、正常覆合或者开合。
第二分类表现为上切牙的过度舌倾，伴有深覆合。[5]II类二分类的患者中，上颌呈现反补偿曲线及下颌呈现明显的Spee曲线，这种现象通常是由于切牙的伸长或者说过度的萌出导致。
II类关系中，磨牙关系可能是一侧或者双侧为远中关系，而亚类的由来是一侧为远中关系，另一侧为中性关系。对于这方面的内容Staley[3]学者做过深入的研究，感兴趣的可以查阅。
3.II类患者牙弓形态及上下牙弓的关系：
Fr?lich[6]学者作了这样一个研究来评估伴有II类错合未经治疗替牙合儿童的牙弓形态。他们在研究中将这些儿童分为四组，每组的纳入标准分别是II类二分类；介于II类二分类和II类一分类之间；II类一分类上颌牙弓形态为V形的；II类一分类伴切牙突出或缺失。最终研究结果表明，在绝对牙弓长度及宽度上对照组和实验组未见明显差异。牙弓前部的长度除了II类二分类其余II类错合替牙期的儿童都有明显的增长。未经治疗的II类一分类患者的覆合及覆盖出现增加，覆合明显增加的只有II类二分类的患者。Fr?lich[6]学者也发现，四组中患者的下颌牙弓形态非常相似，但是II类二分类患者上颌牙弓形态更宽。
值得注意的是Fr?lich[6]学者所描述的牙弓形态是动态变化的，因此恒切牙未萌出之前对于区分和预测最终牙弓形态是比较困难的。
也有观点认为在未经治疗的二类患者中牙弓前后向关系无论是在乳牙列、混合牙列和恒牙列都不随年龄增加[7]。
4.II类一分类患者牙弓宽度
Bishara[8]学者从牙弓宽度和长度评估乳牙列、混合牙列和恒牙列的牙弓变化。他们的观点表明这些牙列的牙弓生长趋势是一样的，也就是说正常的和二类一分类的被试者无论男女牙弓的变化遵循相似的模式。然而，测试数值表现的差异表现在对照的被试者的上下颌前磨牙处的牙弓宽度较二类一分类的宽。这种在牙弓发育早期就存在的上颌牙弓狭窄对于二类患者会导致下颌牙弓的狭窄。这种趋势一直会持续到混合牙列和恒牙列，并且不经治疗自己不能纠正。因此，纠正牙弓宽度不调的患者，牙弓长度不调也应引起注意。
5.II类错合骨骼特点
一般来说,II类患者通常伴有前后向的骨骼型不调，这种不调通常表现出较大的ANB角，较大的Wits值，这些都可以反映出上下颌不调关系的程度。二类错合中，前后向的骨骼型不调通常也伴有垂直向的不调，比如说长面或短面型。
6.II类一分类头影侧量特点
通常发育不良程度的确定是通过对比确定的错合个体与正常个体特征来完成的。我们可以假设，同一类错合拥有相同的头影测量特征，而且与正常个体及其他类型的错合个体存在明显的差异。但是，这些假设是符合实际情况的。
依据Angle的分类标准，许多研究者曾尝试描述II类一分类错合的头影测量特征。其中Fisk[9]学者描述的II类一分类错合有六种可能的形态在特点，分别是：1)在前后关系上上颌与牙齿位于颅底的前方；2）上颌牙列位于上颌骨的恰当位置；3）下颌骨通常有标准的尺寸，但是其最终的位置发育终止后才能确定；4)下颌骨不发达；5)正确的上颌牙列是位于下颌牙列前方的；6)包含以上特征中的几点。
许多关于II类一分类头影测量研究[10-11]表明上颌骨与颅底的相对关系与其他错合没有明显差异,与正常个体的上颌骨与颅底的关系相同。另一方面，由于凸面型颏部位置相对靠后导致下颌的明显后缩。G学者确信在II类一分类的患者中，除了下颌骨短小或者第一磨牙较小的个体外，其余II类错合患者与正常个体具有相同的上下颌骨关系。
除此之外，Blair[12]和Gilmore[13]学者发现I类和II类一分类错合在主要的骨骼型上存在较小的差异，因此，断定在这两种错合个体中存在明显的多样性。Maj[14]学者调查研究220名受试者侧貌长度发现二类一分类受试者与同样年龄的正常受试者具有相同的下颌骨长度。在这些受试者中96%的受试者上下切牙的相对前后位置在正常范围内。他们也发现在这些受试者中高角病例超过了1/3。他们推测在这些患者中，由于前牙的过度倾斜可能加重或者掩饰了基骨的差异。Maj[14]学者推断骨骼上的差异并不是由于某一特定部分异常发育导致的，但是某一特定部分异常发育会导致各个部分之间相互关系的异常，也就是说导致骨骼不协调的原因是骨骼结构位置的多样性。
7.II类二分类错合的头影测量特点
Wallis[15]学者通过对比发现II类二分类个体后颅底较I类和II类一分类个体的大。他也注意到二分类个体下颌骨的形态有其特定的特点，例如下颌角更接近直角即低角，面下较短和较深的覆合。
Hedges[16]学者发现II类二分类患者骨面型明显较凸，推断上颌基骨过大或者位置过于靠前，但是他也发现二分类中也有与I类相似的骨面型。因此他推断II类二分类个体头影测量唯一可能具有的共同特征就是中切牙表现出的舌向倾斜。
综上所述，诊断伴随II类一分类或者二分类骨性不调为骨性II类不协调是片面的，而且会影响治疗计划的制定。出现这种现象的原因是由于上下颌骨形态及位置关系的不确定。因此在临床治疗前我们应充分评价每一个个体的咬合，前后向及垂直向不调，以及软组织侧貌，甚至是功能的异常，来做出完美诊断。
8.病因
II类错合的病因是多因素的。
9.基因、种族和家族性特征
伴有遗传特征的往往会复发。例如，一个无论是来自父母一方还是来自父母双方的遗传性状在后代都可以产生相似或接近的特性。此外，一个人基因库的混合既可以创造新性状也可以改变现有特征的表达频率29,32。Lundstr?m[17]报道单卵双胞胎在II类错牙合畸形有68％的一致性；另一方面，双卵双胞胎有24％的一致性。这些发现与开合的个体明显不同，它在同卵双胞胎中的一致性是100％，在异卵双胞胎10％。这样的调查结果表明，即使是在具有相同基因型的个人，II类错合并不总是表现出来。对不同族群的研究，尤其是对那些有限外界接触的，是利益。据Graber[18]的报道，爱斯基摩人中没有II类错合，而南非黑人的只有2.7％的发病率。一些研究者表明，那些其他病因，尤其是能导致对II类2分类错合的，包括以下内容：a遗传倾向出于兴趣，Leech[19]发表了双胞胎的病例报告，其中一人是II类1分类，另一人是II类2分类。b基因决定的上颌中切牙异常轴向倾角。由MilneCleall35[20]的一项研究表明，上颌中切牙萌出前后遵循同一轴线，并没有显著改变其角度。其结果是，至少在理论上，如果牙胚有更多的垂直轴向倾斜度的发育，牙齿萌出时会承担更多的垂直向的压力。c上颌中切牙的形态的变化。在一些II类2分类的病例中，Nicol[21]观察到冠-根角的差异。此外，与其它错合类型的上中切牙相比，这种错合的上中切牙牙冠的唇舌向厚度更薄。d上颌后段的向前倾斜。Swann[22]描述详尽的方式涉及上颌结节和上颌牙齿的定时萌出导致上颌后牙的近中倾斜。
10.环境因素
对于某些类型的错合畸形的发生发展，环境能起到重要的作用。
比如，I类咬合关系病人的早期上颌第二乳磨牙缺失可能导致上颌第一磨牙的近中移动，旋转和倾斜，从而形成II类错牙合畸形。
在混合牙列，第一恒磨牙的关系常常是齐平末端，并且一个手时间吮指习惯使上颌牙列向前移动，打破咬合平衡，更倾向于一个II类磨牙关系的发展。此外，患者的一个不良吮指习惯和过大的覆盖关系，使下唇可能位于上颌切牙后面，致使颏和其他口周肌肉的异常收缩，并进一步加重上颌切牙的唇倾。这种错牙合畸形的形成就是在原有的错颌基础上和错误的口周肌肉代偿的累积效应的后果。因此，长时间的吮指，吐舌，咬唇习惯可以导致II类错颌或加重现有的错合类型。综上所述，对于大多数II类1分类或2分类的错颌，除非当它涉及到环境因素，如生活习惯和早期乳牙的缺失时，它没有具体的防范措施。
11.结论
对于诊断II类错畸形，安氏分类还是比较有效的，但它对于骨骼、牙齿和侧貌间的复杂关系的描述过于简单化。对于II类错合的病人，可能的病因，严重程度，成长潜力，个体差异，采用生物力学，患者合作，保持计划是一些可能影响治疗结果的变量。然而，一般认为，牙科医生应尝试在生长过程中，来识别，诊断和治疗这些病例，以获得最佳的效果。对于大多数患者，在混合牙列晚期或青春期早期，提倡矫正前后向和垂直向的牙齿和骨骼的错合。这样可以通过利用患者的生长潜力和外力装置的共同作用，来简化整个治疗程序。治疗的目的是重新引导下颌骨的生长，并允许下颌骨展示出其最大的生长潜力。
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