沈阳军区总医院心内科主治医师110016
摘要：目的：探讨降主动脉扩张性疾病合并冠心病患者的临床特点及治疗。方法：回顾性分析2002年4月至2013年10月沈阳军区总医院心内科427例降主动脉扩张性疾病同时行主动脉腔内隔绝术及冠状动脉造影术患者的临床资料。根据冠状动脉造影结果分为冠心病组与非冠心病组，比较两组患者的基线资料、临床特点。其中40例合并严重冠状动脉狭窄患者行完成主动脉腔内隔绝术3～7d后完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），观察远期疗效。结果：冠心病组患者138例（32.31%），非冠心病组患者289例（67．68％），冠心病组比非冠心病组患者年龄大，≥60岁的老年患者比例高，并发糖尿病及脑血管病的患者比例高。非冠心病组患者白细胞计数高，差异均有统计学意义（P<0．05），两组并发高血压患者比例比较，差异无统计学意义（P>0．05）。40例患者行PCI成功率为100％，无PCI相关严重并发症发生。随访37例（92．5％），失访3例，随访期间有3例（8．1％）死亡，其中脑出血2例，恶性肿瘤1例。2例（5.4％）主动脉腔内隔绝术联合PCI的患者随访期发生主要不良心脏事件。结论：降主动脉扩张性疾病患者冠心病的发病率为32.31%，主动脉腔内隔绝术联合PCI治疗降主动脉扩张性疾病合并冠心病安全可行，手术成功率高，主要不良心脏事件发生率较低，远期疗效好。
关键词：降主动脉扩张性疾病；冠心病；联合介入治疗
降主动脉扩张性疾病（descendingaorticdilatationdisease，DADD）包括降主动脉夹层、胸降主动脉瘤、降主动脉穿透性溃疡、降主动脉壁内血肿及降主动脉假性动脉瘤。发病年龄多在50～70岁[1]，降主动脉夹层及胸降主动脉瘤是指主动脉的血液从主动脉内膜裂口进入中膜，使中膜分离并沿主动脉长轴方向扩展．造成主动脉真、假腔分离，表现为主动脉局部或多处向外扩张或膨出的一种病理改变。主动脉壁内血肿是一种没有内膜撕裂的特殊主动脉夹层，血肿位于外膜下与血管腔不相通，血管壁滋养血管破裂出血被认为是主要病因。降主动脉穿透性溃疡及主动脉壁内血肿被称为“不典型主动脉夹层”，一部分可进展为典型主动脉夹层。假性动脉瘤是各种原因造成的主动脉壁损伤、破裂、血液外渗至主动脉管腔外，与周围组织粘连，形成血肿，瘤壁为临近的软组织及机化的血栓。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。DADD和CHD有着相同的病因和发病机制。本文对2002年4月至2013年10月沈阳军区总医院心内科427例降主动脉扩张性疾病同时行主动脉腔内隔绝术及冠状动脉造影术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨降主动脉扩张性疾病合并冠心病患者的临床特点及介入治疗。
1资料与方法
1.1一般资料
2002年4月至2013年10月沈阳军区总医院心内科427例同时行主动脉腔内隔绝术及冠状动脉造影术患者，其中StanfordB型主动脉夹层341例（79．86％），降主动脉穿透性溃疡37例（8．67％），降主动脉壁内血肿22例（5．15％），降主动脉假性动脉瘤16例（3．75％），胸降主动脉瘤1l例（2．58％）。根据冠状动脉造影结果将患者分为非CHD组与CHD组，比较两组患者的基线资料及实验室检查结果。见表1。
1.2入选标准
1)所有患者均经主动脉增强CT+三维重建技术检查确定为胸降主动脉夹层。CT检查时注重了解：①夹层破口的位置和数量；②夹层破口上缘与左锁骨下动脉起始部外侧缘的距离以及该处主动脉的直径；③夹层破口的长度；④预定覆膜支架远端锚定部位的主动脉直径；⑤夹层是否累及肾动脉及髂动脉。（2）所有患者均行冠状动脉造影，冠状动脉血管存在≥50％狭窄诊断为冠心病。（3）所有患者均首先完成主动脉腔内隔绝术，3～7d后对合并严重冠状动脉狭窄患者完成PCI治疗。
1.3排除标准：（1）严重心、肝、肾功能不全者（患者不能平卧24h以上，肝功能谷丙转氨酶≥正常值3倍，估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml／min）。（2）对比剂过敏者。（3）近期有严重出血性疾病或活动性出血者。（4）肿瘤晚期预期寿命<1年、严重恶病质、全身感染状态或一般状态很差，不能耐受手术者。（5）血液系统疾病史，血红蛋白<80g／L，血小板<50×10／L，白细胞计数<3×10／L。（6）入院时生命体征极不平稳，高度怀疑夹层持续扩展或已破裂，无法控制的疼痛，出现神经系统损害或证明主动脉重要分支严重缺血等需立即行介入或手术治疗的患者。本研究入选患者中无高危急性冠状动脉综合征患者，即：急性ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死、48h内反复发作静息性心绞痛，发作时肌钙蛋白升高，ST段压低大于1mV，持续大于20min的患者以及梗死后心绞痛患者。
1.3统计学分析
采用SPSS18.0统计软件分析数据，计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用x2检验或Fisher精确概率法；计量资料均采用±s表示，单样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2方法
2.1手术方法
均在心内科导管室行全身麻醉或硬膜外麻醉，采用穿刺左桡动脉插管行主动脉造影全面了解夹层病变部位、形态和累及的范围，测量左侧锁骨下动脉发出后主动脉直径及破裂口距左锁骨下动脉开口距离。破口距左锁骨下动脉开口距离＜15mm者，需行双侧椎动脉造影，双侧椎动脉发育良好（右优势型或均衡型）、且无椎动脉狭窄，椎动脉为右优势型，拟部分或完全封闭左锁骨下动脉开口。根据测量数据准确选择覆膜支架的规格、种类、数量。覆膜支架外径超出相应位置真腔内径的10%~20%。由本院普外科医师协助切开股（或髂外）动脉作为手术路径，覆膜支架系统确保在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉送入降主动脉夹层破裂口处，在释放覆膜支架之前，麻醉师将收缩压平稳降至80~100mmHg以减少支架释放过程中过高的主动脉内血压对支架位置可能造成的移位。后撤外导鞘，覆膜支架被逐渐释放，将破裂口封闭。立即升高收缩压20~30mmHg以上。覆膜支架释放后通过主动脉造影判定夹层封闭效果。术后入监护室，监测血压、心率等生命体征的变化。同台行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变部位及狭窄程度，根据病变特点决定是否PCI。对于严重狭窄冠状动脉病变，主动脉夹层覆膜支架植入术后3~7天经局麻下穿刺右桡动脉或非手术切开侧股动脉完成PCI。
2.2药物治疗
覆膜支架植入后给予积极降压、镇静、补液等治疗。无发热、血象高患者不常规预防性应用抗生素。合并冠心病患者于腔内隔绝术后24小时给予阿司匹林100mg1/日，行PCI患者术前1天改为300mg，1/日，PCI术后1个月改为100mg，1/日长期服用，PCI术前1天氯吡格雷300mg负荷量，其后75㎎，1/日至PCI术后12个月。因异物反应导致发热者口服吲哚美辛25mg／次，3次／d，至术后5～7d。
2.3随访
患者出院后以门诊、家访、电话或信函方式对出院患者进行随访。术后1个月、3个月、6个月、12个月进行1次，其后每年随访1次，随访内容包括增强CT或核磁共振结果对比，血压控制情况、存活情况等。冠心病患者记录心绞痛发作情况及PCI术后9~12个月行冠状动脉、主动脉造影复查，了解覆膜支架有无发生内漏，冠状动脉支架术后有无再狭窄，记录主要不良心脏事件（MACE，包括心性死亡、非致死性急性心肌梗死、再次血管重建）发生率。
3结果
3.1基线特征
CHD组比非CHD组大于60岁的老年患者比例高，并发糖尿病、脑血管病的患者比例多，差异有统计学意义（P<0．05），而两组高血压发病率及体质量指数比较，差异无统计学意义（P>0．05），非CHD组的白细胞计数高，差异有统计学意义（P<0．05）。
3.2手术结果
1．所有患者均行主动脉腔内隔绝手术治疗，手术成功率为100%，所有患者均存活出院，无截瘫、感染、死亡等并发症发生。仅5例围术期输注红细胞悬液，平均每例输血800±200ml。7例患者因股动脉迂曲细小（直径≤8mm）而改用经腹膜外髂动脉入路。术中3例通过临时心脏起搏器快速起搏（起搏频率150次/分）控制血压。16例因经股动脉造影不能证实真腔，最后经左锁骨下动脉送加长导丝至股动脉，从股动脉切开取出导丝，经该导丝送5F尾巴导管顺利至降主动脉真腔。2例因降主动脉起始部严重迂曲，利用双导丝技术，支架顺利通过病变处。91例患者覆膜支架近心端部分封闭左锁骨下动脉开口，43例患者完全封闭左锁骨下动脉开口，1例患者于术后第2天出现严重左上肢疼痛、皮温发凉，术后第3天行左锁骨下动脉-左颈总动脉旁路移植术，术后无脑缺血及左上肢缺血表现。76例患者存在残余内漏，其中11例内漏明显，同台或分次植入1枚短体覆膜支架。
2．冠状动脉造影及PCI：对40例合并严重狭窄冠状动脉病变的冠心病患者行PCI术。靶病变平均狭窄（86.7±12.3）％，靶血管参考直径（3.4±0.2）mm。对54支靶血管共置入59枚支架，其中前降支置入35枚、回旋支16枚、右冠状动脉8枚。支架平均长度（24.6±6.6）mm。PCI即刻成功率100％，围术期无出血、心肌梗死及冠状动脉支架内血栓形成等不良事件发生。1例患者术后出现心律失常、III度房室传导阻滞、阵发性房颤，给予永久起搏器置入后症状缓解。1例患者于术后11d无明显诱因出现急性左心衰竭，给予扩血管、利尿、强心治疗，症状好转。
3.3随访结果
对427例出院患者术后平均随访（68±29）个月。70例（20.53%）患者血压控制不良（收缩压≥140mmHg），经调整或联合应用降压药物后血压控制良好（收缩压＜140mmHg）。共267例（78.29%）患者术后3个月、6个月、1年、3年、5年复查主动脉增强CT，提示支架封堵及贴壁良好，3~6个月壁内血肿基本吸收。28例（8.2%）患者增强CT提示支架封堵良好，于肾动脉开口以远腹主动脉存在破裂口（原夹层破裂出口），给予药物平稳血压治疗，长期随访未见血管壁进一步撕裂。4例新发升主动脉（StanfordA）夹层，收入心血管外科行主动脉置换术，术后恢复良好。10例覆膜支架以远再发破裂口，再次行主动脉腔内隔绝术，于原支架远端再次植入短体覆膜支架各1枚，与原支架重叠20-40mm，术后无内漏形成。
40例行动脉腔内隔绝术联合冠脉介入治疗患者中有3例失访，死亡3例（8．1％），其中2例为急性脑出血，分别发生于出院后1个月和出院后20个月，1例出院后6个月发现肺癌，因肿瘤治疗无效死亡。29例患者于术后9～12个月复查冠状动脉造影，冠状动脉支架内无再狭窄，2例（5.4％）患者再次冠状动脉血运重建。l例患者于PCI术后6个月再发胸痛，行冠状动脉造影示：原左前降支支架内无再狭窄，左回旋支近段95％狭窄，钝缘支口部狭窄70％，于左回旋支．钝缘支置入支架1枚。1例患者于术后1年行冠状动脉造影复查示：原左前降支支架内无再狭窄，右冠状动脉近中段长病变，迂曲狭窄最严重80％，于右冠状动脉近中段共置入支架3枚。
4讨论
降主动脉扩张性疾病是一种心血管急症，具有发病突然、进展迅速、病情危重和病死率高等特点，随着诊断技术的发展和临床医生对其认识的提高，发病率呈明显上升趋势。国外研究表明，降主动脉扩张性疾病年发病率为5～10／10万，病死率1.5／10万，男女发病率之比为2.5：1[2]，主要的致病因素包括原发性高血压（高血压）、主动脉中层疾病及动脉粥样硬化等。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。两者不仅有相同的病因和发病机制，如动脉粥样硬化、高血压，也有相同的临床表现，如胸痛、血压下降、休克等，如果在降主动脉扩张性疾病治疗中忽视CHD的情况，可能造成CHD发作而增加外科或介入治疗的风险[3]。
本研究表明冠心病组患者138例（32.31%），非冠心病组患者289例（67．68％），冠心病组比非冠心病组患者年龄大，≥60岁的老年患者比例高，并发糖尿病及脑血管病的患者比例高。非冠心病组患者白细胞计数高，差异均有统计学意义（P<0．05），两组并发高血压患者比例比较，差异无统计学意义（P>0．05）。
CHD是发病居于首位的心血管疾病，而降主动脉扩张性疾病又是心血管危重症，病死率极高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可迅速改善急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者的症状，减少不良心脏事件的发生[4]。主动脉腔内置入覆膜支架以其创伤小、安全有效等优点逐渐取代开胸手术，成为治疗胸降主动脉夹层的新途径[5-8]。冠心病患者，特别是PCI后，需抗凝、抗血小板治疗；而有出血风险的主动脉夹层治疗，尽可能避免抗凝、抗血小板药物。两者治疗存在一定冲突。联合介入治疗的时机选择、冠状动脉支架的选择、尤其药物支架后的抗血小板治疗对夹层瘤介入术后可能的影响等诸多问题均为联合介入治疗的挑战性难题[9]。本中心联合应用大动脉覆膜支架和冠状动脉支架介入治疗主动脉夹层合并冠心病患者，取得良好的效果。首先完成主动脉腔内隔绝术，3～7d后完成PCI。分期介入策略主要考虑：同台完成联合介入手术时间长，患者对比剂用量大；围术期血压不平稳，难以控制，易于发生心脏不良事件。通常在主动脉破口完全封闭24h后予阿司匹林和氯吡咯雷口服，做PCI术前准备。目前对于胸降主动脉疾病患者联合行PCI治疗时机以及是否抗凝及抗血小板治疗尚无统一意见。理论上分期手术的间隔时间应延长至术后3～6个月。选择行PCI时机应根据患者自身情况。冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度及缺血性心电图改变，决定患者行PCI术的时机。于主动脉腔内隔绝术后3～7d可行PCI术，此时患者主动脉疾病基本平稳，可耐受再次介入治疗。长期抗凝及抗血小板治疗不会增加胸降主动脉疾病患者出血及延缓假腔内血栓吸收等风险[10]。
综上所述，随着我国人口老龄化，降主动脉扩张性疾病合并CHD发病率呈上升趋势，主动脉腔内隔绝术联合PCI治疗降主动脉扩张性疾病合并冠心病安全可行，手术成功率高，主要不良心脏事件发生率较低，远期疗效好。
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