杨泽利(黑龙江省医院南岗院区150001)
【中图分类号】R333.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0247-02
肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，血运丰富、组织脆弱，尽管肝脏在胸廓深面，一般的碰撞不容易造成肝脏的损伤，但是枪击、暴力和交通事故仍使肝外伤有较高的发生率。因此，肝外伤的治疗仍需要重视，治疗水平仍需提高。
1临床资料
1.1一般资料：本组患者32例，其中男性28例，女性4例。年龄12～54岁。肝脏外伤原因：车祸伤16例，坠落伤14例，刀刺伤2例。诊
1.2临床表现
1.2.1局部表现右前下胸部的损伤，可有伤痕，如刀、枪伤的痕迹，皮肤挫伤、皮下血肿，肋骨骨折等。当合并其他脏器或多发性损伤时，局部伤痕容易被忽视。
1.2.2腹痛及腹膜炎征肝包膜下血肿或深部血肿，可有肝区胀痛、肝肿大或上腹肿块。肝脏撕裂伤由于有胆管的损伤，胆汁外渗，腹痛的程度比其他实质性脏器更重，可出现腹胀、腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛。
1.2.3全身失血表现肝外伤常有腹腔内大出血，可伴有恶心、呕吐、脸色苍白，严重者合并低血压、休克等。
1.2.4感染肝内血肿或腹腔内积血可继发感染，或脓肿形成，出现寒颤、高热，白细胞升高、核左移。
2手术治疗
对于非手术治疗不能维持血流动力学的稳定、合并有其他脏器损伤、经各种检查诊断为Ⅲ级以上的肝外伤，应及时采取手术治疗。治疗措施包括：
2.1选择正确的切口应采用双侧肋缘下切口，对于怀疑有肝静脉或下腔静脉损伤的病人，可沿中线切开达胸骨，甚至作胸骨切开，以便更好暴露肝上方的下腔静脉。
2.2控制出血手术治疗的首要步骤是控制肝脏受伤部位的出血而不是匆忙探查受伤的部位和程度，因为手术前对肝外伤已经有初步的诊断和判断，如果开腹后急于探查，往往可造成更大的损伤和出血。因此，应先作肝十二指肠韧带的阻断(Pringle法)，最方便的方法是手指压迫肝门，或者尽快用阻断带(钳)阻断，对于无肝硬化的肝脏，肝门一次阻断时间可达30～45min，如有肝硬化者应注意间歇阻断，每15min开放5min。除合并肝静脉系统和下腔静脉的损伤外，肝门阻断可暂时有效止血，允许术者继续探查和处理肝损伤，但肝门阻断后出血不止，必须警惕肝静脉和下腔静脉的损伤。
2.3肝裂伤缝合适用于肝包膜破裂或深度小于3cm的肝裂伤，目前已有专门缝合肝脏的缝针和缝合线，可采用水平褥式缝合封闭伤口和止血，注意打结不宜过紧，否则容易撕裂肝组织和术后肝组织坏死。
2.4肝脏清创性切除肝门阻断后，在肝外伤部位清除坏死或失活的肝组织，断裂的血管或胆管结扎或缝扎，敞开裂口并放置引流，防止术后感染、出血和胆漏的发生。
2.5选择性肝动脉结扎当缝合或填塞不能止血又排除源于门静脉、肝静脉的出血时，可根据受伤的部位选择右、左肝动脉或肝动脉结扎。
2.6填塞止血根据填塞的部位不同，分为肝内填塞和肝周填塞。肝内填塞可能由于填塞物的压迫，导致损伤加重和出血，甚至引起下腔静脉的阻塞。肝周填塞只是暂时的处理方法，填塞前用手尽量压迫、闭合裂口缘，然后逐层填塞纱布。纱布填塞后尽快关腹，将纱布一个卷头留于切口外，转送到条件良好的医疗单位，填塞的纱布宜在止血后尽快移去，一般是12～36小时后以避免发生感染、脓毒症。
2.7筛网包裹缝合对于大的肝实质裂伤，可应用可吸收材料编织的筛网(或筛网袋)将外伤的一侧肝脏包裹缝合，通过筛网的张力对肝实质的压迫，能使裂伤缘距离缩小而有效地止血，筛网在较长时间内吸收(约3个月)，但如为右侧肝脏，宜切除胆囊，以免胆囊受压缺血。
2.8合并血管损伤的处理当Pringle法阻断肝门不能止血或者出血量大、病人很快出现休克时，应考虑合并有肝静脉或者下腔静脉的损伤。此时应迅速切断肝周韧带、游离肝脏，甚至常温下全肝血流阻断，将肝上、肝下下腔静脉及肝门阻断后用无损伤缝线修补血管损伤破裂处。但是，常温下阻断全肝血流由于对全身血流动力学的影响较大且受到肝缺血时间的限制，在条件较好的医院可应用肝移植中的静脉转流术，在稳定的血流动力学情况下从容进行静脉修补。对肝静脉损伤或者肝后下腔静脉损伤，有报道可沿胆囊床至下腔静脉连线(Couinaud线)剖开肝脏，直接进行修补。如果肝静脉破损并肝脏损伤较重，可考虑作包括损伤肝脏在内的左半肝或者右半肝切除。
2.9合并胆管损伤的处理小胆管的损伤经缝合后一般能自行愈合，较大胆管损伤修补缝合后应留置支撑引流管，以免术后发生胆漏。如无法修补的胆管损伤，应作胆肠吻合术或者受累侧肝脏切除。
3讨论
肝外伤最常见的原因是意外碰撞受伤，常常合并右侧肋骨骨折，如高速汽车方向盘碰撞、高处坠落、直接打击等。其次为刀刺伤，战争年代的枪弹伤等。根据受伤的原因不同，肝外伤分为穿通伤、钝性伤，根据包膜的完整性分为撕裂伤、包膜下血肿或实质内血肿。目前，对肝外伤程度的评估，较常用的是根据血肿的大小、损伤的深度、有无合并血管损伤作为指标将肝外伤分为六级，其中Ⅲ级以上的损伤为严重肝外伤。
参考文献
[1]董家鸿.肝外伤治疗的现状[J].中华创伤杂志,2000,(02).
[2]毕志宇,刘锋.创伤性肝破裂的治疗[J].长治医学院学报,2003,(03).
[3]周建平,周其璋,李怀仁.外伤后肝破裂的早期诊断和处理[J].广东医学,2001,(06).
[4]秦锡虎,黄伯华,唐剑星,王森,江勇.肝切除术处理严重肝外伤[J].肝胆胰外科杂志,2004,(01).