摘要：目的探讨基于临床案例的PBL教学法在小儿外科规培医师教学中的应用效果。方法选择小儿外科规培医师60人为研究对象，随机分为实验组和对照组各30人，实验组采用基于临床案例的PBL教学，对照组采用传统教学方法。规培医师培训结束时进行出科考试，内容包括专业知识考核、实践操作能力考核，学习满意度和综合素质能力问卷调查。结果实验组规培生专业理论知识和实践操作成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组规培生教学满意度(86.67%)显著高于对照组(46.67%)，差异有统计意义(P<0.05)。实验组规培生学习兴趣(93.33% vs 56.67%)、查阅资料的自学能力(86.67% vs 63.33%)、沟通交流能力(86.67% vs 53.33%)、临床诊疗分析能力(93.33% vs 66.67%)、团队协作能力(93.33% vs 53.33%)以及基础理论知识记忆理解能力(83.33% vs 50.00%)均显著高于对照组，差异有统计意义(P<0.05)。结论在小儿外科规培医师教学中，采用临床案例的PBL教学方法能提高教学质量，实现个性化教学，激发学习兴趣，为培养优秀的小儿外科医生奠定基础，值得推广。
关键词：案例分析；PBL；小儿外科；规范化培训
小儿外科学属于三级分支学科，具有更强的专业性和特殊性，治疗对象为低于14岁的儿童患者，多数患儿无自理能力，不能提供完整准确的病史，需要诊疗医生具有敏锐的观察力、更强的专业性及耐心和热心。较之成人外科，小儿外科专科医生不仅要求具有儿科医学专业知识，还要掌握一定程度的成人病理知识，培养高质量的小儿外科医师人才至关重要。当前大部分小儿外科临床教学以成人外科为依托，教学任务也由成人外科医师承担，缺乏专属性，理论和实际难以紧密联合，小儿外科教学与研究面临新要求、新挑战[1]。
规范化培训是培养优秀住院医师的重要环节，小儿外科作为三级亚专科，学生对其重视和关注度不够，传统的教学方法不能满足当下临床教学目的[2]。如何创新小儿外科规范化培训教学模式，丰富教学素材，激发学生学习兴趣，提高学习积极性，使“教”与“学”能够有机契合，提高教学质量，培养合格医学人才，是我国小儿外科之父张金哲院士始终坚持倡导的原则[3]。在临床医学教学不断改革和创新的时代，小儿外科学的教学内容和教学方法也应与时俱进，跟上现代化医学教育的步伐，以问题为导向，以学生为中心，促进教与学协调发展[4]。我们在小儿外科规范化培训教学中以临床案例为基础，实施PBL教学法，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018-01—2019-06月于蚌埠医学院第一附属医院小儿外科进行规范化培训的规培医师60人，其中男42人，女18人。随机分为实验组和对照组各30人。实验组实行基于临床案例的PBL教学法，对照组实行传统教学法。
2组住院规培医师性别、年龄、入院成绩差异无统计学意义(P>0.05)。临床带教指导教师要求为本科或以上学历，临床工作时间大于10年，工作责任心强，与同事和患者善于沟通，热爱教学工作，具有扎实的专业基础理论知识和临床操作技能的高年资主治医师。2组带教教师资历、带教经验及能力差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 教学方法
1.2.1 教学准备
1.区内生产性的“三资”企业，其所得税减按15%的税率计征；经营期在十年以上的，自获利年度起，两年内免征，三年减半征收。
计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
由表1和表2可以看出，丝瓜络纤维的回潮率为7.8%，高于棉纤维的7.0%，而略低于麻纤维的8.0%。说明丝瓜络纤维的回潮率与麻纤维相当，吸湿性和透气性比较突出。用丝瓜络纤维制成的鞋垫和床上用品比棉的舒适很多，而且不贴身。
1.2.2 教学实施
1.2.3 教学效果评价
1.2.2.2 床旁教学查房(25 min) 由床位医生带教，直接面对病患。小儿外科病患与成人不同，难以直接提供病史，体格检查配合度差。需要注意与儿童沟通的方式和方法。从收集询问病史开始，引导规培医师对患儿疾病的发病原因、临床表现特征、疾病的诊断、治疗方案的制定以及手术方法的选择进行思考。通过实践加深规培医师对典型案例的认识及对重难点知识的理解记忆，深化理论学习。通过直接与患者的接触交流，熟悉人文关怀、疾病的个体化诊断方法。在此过程中，带教教师全程监督和指导规培医师的临床操作。
1.2.2.3 小组讨论互学(40 min) 医学知识体系是一个具有实用性和体验性的学科，以典型的临床案例作为“问题”指引，解决问题的过程就是一次模拟临床诊疗的过程。通过理论-实践-理论的方式，培养学生理论联系实际及临床推理思维能力。将实验组分为几个小组，根据授课教师提出的若干问题分组合作，查阅资料，组间展开讨论和案例场景模拟。每组学生针对本组问题进行分析和讨论，将讨论内容汇总记录。这种教学模式一方面帮助学生有效掌握小儿外科相关知识，改变了传统教学填鸭式死记硬背的应试学习，在提出问题解决问题过程中将专业知识贯穿其中，不拘泥于教材，让学生进行自主学习，不再依赖于老师干涩的讲解，学生的综合能力得到提高，教师成为学习过程中的导航者和答疑者；另一方面促进学生培养积极向上、相互协作的精神，注重医患有效沟通，对学生今后的发展具有很大帮助。
1.2.1.2 学生准备 提前告知学生相关授课内容，根据教师发放的问题提前预习，自行查阅相关资料，做好课前笔记，做到课前对所有问题进行预习并收集相关资料。
1.2.2.1 理论学习(30 min) 以学生为主体，教学过程始终保持学生是问题的构建者、参与者和解决者。教师导入具有代表性和典型性的临床病例后，指导规培生利用课前预习和掌握的知识分析疾病的临床特点进行初步诊断和鉴别诊断，拟定治疗方案，播放手术视频，以此考察学生的自学效果和知识点掌握情况。结合学生的回答讲授基础理论知识点，阐明小儿患者的特点，同时与成人相同疾病的病理生理进行纵向比较，对学生自我学习以外的内容进行补充和详解，加深和细化知识要点，培养临床思维和人文关怀，为之后的床旁实践教学做好准备。
随着社会的发展，六分法已难以满足图书分类的需要。西晋武帝时期，秘书监荀勖等编撰《晋中经簿》（亦称《中经新簿》）。此书正文十六卷，另附佛经两卷，共收录图书1885部，20935卷，是一部综合性的藏书目录。《晋中经簿》对传统的六略图书分类体制进行改革，创立了将目录分为甲、乙、丙、丁四部的四部书目分类体系，此分类方法奠定了古代目录学四部分类的基础。
2组小儿外科规培医师教学分别进行，互不影响，分别进行出科考核，考核内容参考《住院医师规范化培训考核要求》，包括临床理论知识(100分)和实践操作能力(100分)。考核结束后发放学习满意度调查表和综合素质提升情况调查表，问卷回收率为100%。综合素质调查内容包括学习兴趣、查阅资料的自学能力、沟通交流能力、临床诊疗分析能力、基础理论知识记忆理解能力[3]。
基于时间模型模拟生成阿什河干流河岸植被缓冲带，其河岸植被缓冲带最窄区域仅5m宽，最宽区域则能达到41m，其中，河岸植被缓冲带宽度主要分布在5m至8m之间（图5）。根据模拟结果，阿什河干流两侧还需划定2.21km的河岸带区域作为其河岸植被缓冲带。
1.3 统计学方法
1.2.1.1 教师准备 以教学大纲为蓝本，明确教学目的，挑选临床典型案例设计课件，制定讨论问题、提出学习目标，提前发放给学生，激发学生学习兴趣和求知欲望，突出教学难点及重点，调动学生积极性和主动性。结合临床问题，通过基于临床案例的PBL教学法增加教师与学生的课堂互动，达到“教案为核心、学生为主体、教师为主导”的教学效果。
井上哲次郎说当时他以学生的身份立即申请上课听讲，又说“其课程起初使用《大乘起信论》为课本。上课方式并不能说上乘，但因选择的课本好，故学生喜欢听，亦不仅学生，而且各种各样的人来上课听讲，譬如，当时的综理加藤博士也起初旁听，从校外西村茂树博士等人也来旁听，此外，外山正一博士等教授也列席，坦山氏的佛典课程如此惹起了当时学界的注目。无论如何，于废佛毁释后佛教形势振的时代在大学讲授佛典，以历史的角度而言，是一件应当注目的事”[注]井上哲次郎：《井上哲次郎自传》，东京：冨山房，1973年，第7页。 。
2 结 果
2.1 出科考核成绩比较
实验组基础理论知识、实践操作能力评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1出科考核成绩评价(分)
n基础理论知识实践操作能力实验组3097.26±3.1495.40±3.10对照组3082.16±3.2178.70±2.90t值38.16019.280P值0.0000.000
2.2 学习满意度比较
实验组学习满意度显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2规培医师学习满意度比较n(%)
n满意一般不满意实验组3026/86.673/10.001/3.33对照组3014/46.6712/40.004/13.33χ2值10.8007.2000.873P值0.0010.0070.350
2.3 综合素质情况比较
实验组综合素质提升情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3综合素质提升情况比较n(%)
实验组(n=30)对照组(n=30)χ2值P值学习的趣味性28/93.3317/56.678.9460.021查阅资料的自学能力26/86.6719/63.338.0250.046沟通交流能力26/86.6716/53.337.3550.037临床诊疗分析能力28/93.3320/66.678.3200.038团队协作能力28/93.3316/53.339.8120.028基础理论知识记忆理解能力25/83.3315/50.007.5930.032
3 讨 论
小儿外科医生在诊疗过程中询问儿童病史和进行相关体格检查有别于成人，需要医生更具耐心和热心。PBL是以问题为基础的教学方式[5]，小儿外科临床案例PBL是基于典型案例分析，结合小儿外科诊疗特点的理论-实践-理论学习模式[6]。促进学生掌握相关知识点并串联记忆，将理论与实践相结合，选定符合授课知识的诊疗场景，以学生为主体，教师在此过程中负责启发式教学，最大程度激发学生的主观能动性，克服医学知识晦涩难懂的弊端，促进学生积极主动学习，加深对重难点内容的理解记忆，培养儿外科医生专业素养。PBL是一种开放式讨论教学模式，以案例分析为中心、以学生为主体，开发学生的自主学习能力、培养临床分析能力，提高自我认识及自我成就感，培养住院规培医生对儿外科医学的兴趣[7]。
基于临床案例的PBL进行小儿外科规范化培训改变了以考代学的传统方式，把学生从单一枯燥的“灌输式”教学中解放出来，模拟医学场景，学习基础理论知识和综合知识应用，学习效率得到了显著提高。分组讨论的模式使学生团队合作能力得到提高，锻炼了学生的综合素质，如沟通交流能力、倾听能力，为以后的实际临床工作奠定了良好基础。应注意的是，临床案例的选择应具有典型性和特殊性，以教学大纲为蓝本，在保证教学质量的前提下，设计直接、简明、引人入胜的开场白，提出问题引出教学重点。教案设计要注意知识点的相关性和问题的合理性，引导鼓励学生自主学习，对学生提出的问题给与认可，以达到最佳教学效果。
参考文献：
[1]王雅婷,钱丹丹,骆万婷.国内外小儿外科模拟教学的介绍与比较[J].中国高等医学教育,2019(3):62-64.
[2]付明翠,夏红亮,戴澍,等.PBL联合CBL教学模式在儿外科住院医师规范化培训中的应用与探讨[J].中国继续医学教育,2018,10(29):1-3.
[3]刘志学,侯晓菊.好的儿科大夫必然热爱孩子：我国著名儿科专家、中国工程院院士张金哲教授侧记[J].中国医药导报,2014,11(31):1-3.
[4]曹戌,张婷,朱杰.PBL在小儿外科中的应用[J].教育现代化,2018,5(35):279-280.
[5]崔晓阳,李益,廖虎,等.PBL教学法在我国医学教育中的应用及存在问题[J].医学教育探索,2010,9(4):439-442.
[6]席姣娅,高琳琳,罗娟,等.融合LBL、PBL和三明治教学法的生理学新教学方案的探索与实践[J].中国高等医学教育,2018(1):108-109.
[7]梁海燕,孙宁.国内外小儿外科专科医生培训的现状及展望[J].继续医学教育,2018,32(5):2-4.
ApplicationofPBLBasedonClinicalCasesinStandardizedTrainingforPediatricSurgery
JIANGLei1,LVJing-zhu2
(1.Department of Pediatrics Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233004,China；2.Department of Biochemistry,Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233030,China)
Abstract:Objective To explore the effect of Problem-based learning(PBL)teaching method based on clinical cases in the teaching of pediatric surgical planners.Methods Sixty pediatric surgeons were randomly divided into experimental group and control group with 30 cases in each group.Surgeons in the experimental group were taught by PBL based on clinical cases,while surgeons in the control group were taught by traditional teaching methods.At the end of the training,the examinations were carried out,including professional knowledge assessment,practical operation ability assessment,questionnaire survey on learning satisfaction and comprehensive quality ability.Results The scores of theoretical knowledge and practical operation of surgeons in the experimental group were significantly higher than those in the control group,with statistical significance(P<0.05).The satisfaction rate of experimental group(86.67%)was significantly higher than that of the control group(46.67%),the difference was statistically significant(P<0.05).The learning interest(93.33%),self-study ability(86.67%),communication ability(86.67%),analysis ability of clinical diagnosis and treatment(93.33%),team cooperation ability(93.33%)as well as memory and understanding ability of basic theoretical knowledge(83.33%)of the experimental group were significantly higher than those of the control group[(56.67%)，(63.33%)，(53.33%)，(66.67%)，(53.33%)and(50.00%)],which had statistical significance(P<0.05).Conclusion In the teaching of pediatric surgeons,the PBL teaching method based on clinical cases can improve the teaching quality,realize individualized teaching,stimulate learning interest,lay the foundation for training excellent pediatric surgeons,and is worth popularizing.
Keywords:case analysis;PBL;pediatric surgery;standardized training
中图分类号：G 642；R 4
文献标识码：B
DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2019.10.016
来稿日期：2019-06-27
基金项目：安徽省教育厅2017年度省级重点教学研究项目(No.2017jyxm1339)
作者简介：姜磊(1981-)，女，博士研究生，讲师，主治医师。
[责任编辑：张文颖 英文编辑：刘彦哲]
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