李丽娜赵红鹿爱平杨文平
大庆市人民医院呼吸内科黑龙江大庆163311
【摘要】目的：观察慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并支气管肺癌临床特征、影像学诊断及病理学类型及治疗方法。方法：对56例COPD合并支气管肺癌患者临床资料进行回顾性分析。结果：COPD合并支气管肺癌多为老年人，平均年龄73.6岁，其中男性48例（85.7%），女性8例（14.3%），吸烟者42例。临床表现均有咳嗽及咳痰症状，咯血或痰中带血24例（42.8%）、胸闷伴呼吸困难18例（32.2%）、胸痛16例（28.6%）、进行消瘦14例（25%）、发热难以消退10例（17.8%）、锁骨上肿大淋巴结5例（9%）。中央型肺癌40例（71.4%），周围型肺癌16例（28.6%）。病理类型及TNM分期鳞癌32例（57.1%），腺癌12例（21.4%），小细胞肺癌5例（9%），未定型7例（12.5%），Ⅲ、Ⅳ期为主50例（89.2%）。手术治疗为主6例，化疗联合放疗6例，单纯姑息化疗4例，姑息放疗5例，姑息治疗35例。其中存活2年以上5例，48例死亡，其中6个月内死亡22例，7~12个月死亡20例，13~24个月死亡6例。结论：COPD合并肺癌多为老年男性、吸烟患者，积极的影像学和病理检查对COPD合并肺癌的及时诊断价值很大。能耐受手术患者应及早手术治疗，可以延长生存期，肺功能差或者晚期肺癌患者可以选择分子靶向及支持对症治疗，以提高其生活质量。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；肺癌；诊断
【中图分类号】R563.9;R734.2【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0376-02
慢性阻塞性肺疾病和肺癌均是呼吸科的常见病、多发病，临床上慢性阻塞性肺疾病合并肺癌并不少见，这两种疾病与吸烟密切相关，但COPD本身有着咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状，多无特异的临床表现，易造成漏诊，随着胸部CT及纤支镜检查、细胞病理学临床应用，COPD合并支气管肺癌诊断明显提高，现就我院2011年2月～2014年4月收治56例COPD合并支气管肺癌患者临床资料进行回顾性分析。
1对象与方法
1.1研究对象
本组患者56例，其中男性48例（85.7%），女性8例（14.3%），占同期收治6.8%。COPD诊断符合中华医学会呼吸病学分会2007年制定诊疗指南[1]。肺癌均经病理学、影像学等证实。
1.2研究方法
将本组患者临床资料进行汇总，对其年龄构成、临床表现、影像学表现、病理类型与分期、治疗方法及预后等进行统计分析。
2结果
2.1一般资料
56例肺癌患者年龄52~88岁，平均73.6岁，其中年龄小于60岁4例，60岁~70岁16例，70岁~80岁30例，80岁以上6例。COPD病情轻度18例，中度28例，重度10例。吸烟者42例，均大于400年支，无吸烟者14例。
2.2临床表现
全部患者均有咳嗽及咳痰症状，咯血或痰中带血24例（42.8%），胸闷伴呼吸困难18例（32.2%）、胸痛16例（28.6%）、进行消瘦14例（25%）、发热难以消退10例（17.8%）、锁骨上肿大淋巴结5例（9%）。
2.3X胸片及胸部CT表现
胸部X检查56例，胸部CT48例，中央型肺癌40例（71.4%），周围型肺癌16例（28.6%），合并肺门纵隔淋巴结肿大30例（53.6%），伴阻塞性肺炎18例（32.2%），肺不张13例（23.2%），伴胸腔积液15例（26.8%）。
2.4实验学检查：血CEA＞20ng/dl25例
2.5确诊方法：56例均完成病理检查。经纤支镜活检26例，经皮肺穿刺活检10例，手术后病理证实6例，淋巴结活检5例，胸腔积液中找癌细胞5例痰找癌细胞4例。
2.6病理类型及TNM分期
鳞癌32例（57.1%），腺癌12例（21.4%），小细胞肺癌5例（9%），未定型7例（12.5%）。TNM分期根据1997年国际抗癌协会修订的肺癌TNM分期国际分期标准：Ⅰ期1例（1.8%），Ⅱ期5例（9%），Ⅲa期15例（26.8%），Ⅲb期12例（21.4%），Ⅳ期23例（41%）。
2.7治疗及预后
以手术治疗为主6例，化疗联合放疗6例，单纯姑息化疗4例，姑息放疗5例，姑息治疗35例。其中存活2年以上5例，48例死亡，其中6个月内死亡22例，7~12个月死亡20例，13~24个月死亡6例，失访3例。
3讨论
COPD与肺癌均与吸烟有密切联系，烟草中含有苯并芘、亚硝胺，焦油，环芳茎等致癌物质，可导致COPD，亦可促发支气管上皮细胞腺瘤样增生恶变倾向。肺部慢性病变或瘢痕组织的病例肺癌发生率较正常人高，COPD患者反复发生气道感染或存在慢性炎症，形成纤维瘢痕、肺纤维化和上皮组织过度增生，使上皮细胞对致癌原敏感而促成癌变[2-3]。COPD患者遗传易感基因也可能是肺癌诱发因素[4]。本资料显示COPD合并肺癌的发生率为6.8%，尤其是老年男性48例（85.7%），远高于同龄正常人，支持这一观点。
本组COPD合并肺癌平均年龄73.6岁，老年COPD患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状反复发作，迁延不愈，常常掩盖肺癌的早期表现，并发肺癌后即使出现呼吸道症状，临床上多诊断为COPD急性加重期，甚至多次入院求治，患者拒绝胸片检查，易造成漏诊，合并肺外表现，易被忽视而误诊。
从本资料观察来看，COPD患者出现咳嗽性质改变，进行性呛咳、咯血或痰血应怀疑肺癌，出现进行消瘦、胸痛、声音嘶哑、发热难以消退、胸腔积液更应该高度怀疑。本组病例确诊时大部分已到（50例）Ⅲ、Ⅳ期，严重影响了患者的预后。从本组资料中可看出胸部影像学检查仍是发现肺癌最重要的方法之一，COPD患者定期胸部影像学检查可能早期发现肺癌起重要的作用。影像学检查可为临床诊断及思维提供重要的帮助，而肺癌的确诊仍需要病理依据。COPD合并肺癌多数肺功能较差，痰找癌细胞、胸水找癌细胞、淋巴结活检，患者痛苦少、创伤小、风险小、容易接受，应视为常规检查[5]。纤支镜活检或经皮肺穿刺活检病理是COPD合并肺癌确诊最重要的手段，本组通过纤支镜活检确诊26例，经皮肺穿刺活检10例。COPD合并肺癌纤支镜检查术，全部在吸氧情况进行，术中注意操作轻柔、迅速、及时，对呼吸道分泌物较多者及时清除，操作中多注意监测，轻中度肺功能患者大部分可以接受纤支镜检查，明确病理诊断。在B超或CT引导下经皮肺穿刺活检较为安全，罕见出现气胸及大出血等严重并发症，对合并周围型肺癌病理诊断起重要作用。
COPD合并肺癌患者由于原有疾病影响及多为老年人，肺功能差，同时临床肺癌分期多以Ⅲ、Ⅳ期为主，大多难以耐受手术，术后并发症多，化疗及放疗副作用大，且COPD患者反复发作对其经济、精神思想均造成严重负担，故患者多采取指支持、对症治疗，甚至放弃治疗[6-7]。本组病例1年内死亡率75%，2年内死亡率85.7%，预后差。但是有手术适应症且术前评估能耐受手术者，仍不应放弃切除治疗，患者可以明显延长生存期，本组6例手术后，无1例出现围手术期死亡者，说明COPD合并肺癌患者可以耐受肺叶切除术。放疗与化疗也可以使部分病人生活质量得以提高。对于大多数Ⅲb、Ⅳ期可以根据病理类型及个体差异选择分子靶向治疗及支持对症治疗。
通过对本组病例的回顾分析，笔者认为对于COPD且重度吸烟者要列为肺癌高危人群，应定期行胸部X线及痰细胞学检查，有条件者可定期行胸部CT检查以提高早期早期诊断率，部分能耐受手术患者应及早手术治疗，为患者延长生存期提供更多机会。对于肺功能差或者晚期肺癌患者可以选择分子靶向及支持对症治疗，以提高其生活质量。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.[J].中华结核和呼吸杂志，2007，25(1):453.
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