廖常菊丁娟张会礼陈燕梅明淑兰
四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000
【摘要】目的：探讨应用失效模式与效应分析降低气管插管非计划拔管发生率的效果。方法：运用失效模式与效应分析(FMEA),寻找非计划把关中潜在的失效模式，从失效模式发生的可能性、被发现的可能性、失效的严重性等三个维度进行评估,计算优先风险指数;风险优先排列，优化流程，进行前瞻性干预，比较实施前后非计划拔管的发生率。结果：两组比较差异有统计学意义(χ2=4.723,P=0.030)。结论：应用FMEA能有效地降低气管插管非计划拔管发生率。
【关键词】失效模式与效应分析；气管插管；非计划拔管;风险管理
【中图分类号】R322.3+3【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0636-02
ApplicationofFMEAinreducingextubationofendotrachealtube:amulticenterclinicaltrial
【Abstract】Objective：TodiscusstheapplicationeffectofFMEAinreductionofunpl-annedextubationofendotrachealtube．Methods：FMEAwasappliedtofindoutthefailuremodeofunplannedextubationofendotrachealtube,andthenassesseditfromthreedimensions，whichwerethelikelihoodofoccurrence,thepossibilityofbeingdiscovered，andtheseriousnessofthefailure，andthencalculatedtheRPNvalues，riskpriority，andplanoptimizationprocess，atthelastmadeaproactivebeh-aviorintervention．Theincidenceofunplannedextubationwascomparedbetweentwogr-oups．Results：Therewasstatisticallysignificantdifferenceinunplannedextubationbetweentwogroups((χ2=4.723,P=0.030)).Conclusions：ApplicationofFMEAcanreducetherateofUn-plannedextubationofEndotrachealtube．
【Keywords】Failuremodeandeffectanalysis；Endotrachealtube；Unplannedextubation;riskmanagement
气管插管是抢救危重患者的重要措施，气管插管非计划拔管时有发生。国外报道气管插管非计划拔管的发生率占气管插管的3.4％～22.5％[1-2]，国内约为5.4％～15.5％[3]。同时气管插管非计划拔出会引起严重的危害，一方面，延长患者机械通气时间及停留在ICU的时间和总住院时间，增加患者经济负担、增加患者痛苦；另一方面，对病情产生严重的影响，如低氧、呼吸功能不全或衰竭以及上呼吸道损伤、病情加重甚至死亡。本研究应用失效模式与效应分析(FailureModeandEffectAnalysis，FMEA)管理模式降低气管插管的非计划性拔管率,取得较好效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象将四川省自贡市第一人民医院ICU（甲ICU）2013年-2014年的气管插管患者作为研究对象。将2013年两所医院ICU气管插管患者作为对照组，2014年两ICU气管插管患者观察组，两组患者年龄、性别、病情（TISS）比较无显著性差异((P＞0.05)；气管插管时间（天）比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
1.2研究具体过程
1.2.1选定主题。根据2011-2012年自贡市第一人民医院ICU护理质量缺陷发生的频次和发生后的严重度选择气管插管非计划拔管作为研究的主题。2011-2012年ICU非计划拔管占ICU护理不良事件的49.32%（36/73例），2012年7-12月气管插管非计划拔管发生率6.72%（8/119）。
1.2.2成立小组。由ICU医疗、ICU护理、管理部门组成医护一体化的小组模式，同时实现业务和管理深度融合。
1.2.3设计流程
（1）绘制流程图。气管插管操作步骤按照流程图的形式逐一展开（知情同意、操作前评估患者、操作前准备、置管和管道维护5个主流程），经过小组成员讨论，其气管插管置管期间的管道维护流程是发生非计划拔管的关键环节。
（2）失效分析。列出气管插管的维护流程可能的失效模式及发生的原因。针对气管插管的管道维护这个子流程进行失效模式分析。所有可能发生的错误是什么（潜在的问题）：指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方；为什么会发生这种错误（失效原因）；这种错误的发生，将会带来什么样的影响（失效结果），
（3）风险优先指数排序，选择最高级别的风险与优先解决的问题。通常针对发生后的后果(严重度),发生机会(频度),目前控制措施(可侦测度)进行分析计算风险优先指数。由小组成员对所列出的每个失效模式进行风险优先指数(riskprioritynumber，RPN)评分。风险优先指数是失效模式的严重度(severity，s)、失效模式出现频度(frequencyofoccurrence,0)和探测度(1ikelihoodofdetection，D)的乘积；严重度、发生频度和探测度通常采用分级的方法进行描述，分为1-10分。然后根据公式RPN=O×D×S[4]计算每个失效模式的RPN值。
（4）制定改善措施把计算所得RPN值从高到底排序，找出分值较高的失效模式，并排序，筛选风险优先指数高的环节，制定预防气管插管非计划拔管的一整套措施（bundle），详见表3。
1.2.4培训与执行。
1.2.5监测与追踪改善效果：比较实施失效模式前后的气管插管非计划拔管发生率。
1.3统计学处理：所有数据录入Excel,采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计数资料采用卡方检验，检验水准a=0.05。
2结果2013年气管插管意外拔管发生12例次。2014年气管插管意外拔管发生5例次。两年UEE发生率比较，P<0.05，差异具有统计学意义。详见表4。
3讨论
3.1FMEA是一种前瞻性、系统风险管理工具.
美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA作为完成这项任务的工具[5]。FMEA失效模式包括两方面的内容，潜在失效模式是指工程技术人员在设计、制作和装配中认识到和感觉到的可能潜在的隐患。后果危害分析是指一种潜在的失效模式会给顾客带来的后果[6]。通过FMEA，小组成员的集体讨论研究，分析系统中每一产品／设计所有可能产生的故障模式及其对系统造成的所有可能影响，并按每一个故障模式的严重度，检测难度以及发生度予以分类，做到在故障发生之前采取措施对其加以预防，从而有效降低系统风险事件发生的目的[7-8]。失效模式与效应分析是一种基于团队的前瞻性风险管理方法，注重事前控制和预防，是从第一道防线去杜绝缺陷的发生。本研究采用失效模式与效应分析（FMEA）降低气管插管意外拔管率，是把关键问题聚焦在系统流程的改进。在流程改进中，一线医务人员发挥了重要作用（修路原理认为“路好不好走，行人最清楚），通过“修路”完善标准，使系统得到完善，保障了患者安全。研究启示：风险管理必须人人参与，业务人员和管理人员均同等重要。业务人员要参与“修路”，管理人员要重视“修路”，为医护人员提供一条安全系数更高的“道路”，让医护人员少“摔跤”，才能让患者更为安全。
3.2非计划拔管是评价护理质量的重要指标之一。
在工作中探索一些预防气管插管非计划拔出的办法，如加强约束，但成效仍不显著。美国国家质量论坛主席肯尼思?W?凯泽医学博士认为“我们难以改进医疗风险的原因，是缺少像航空界和核电界那样行业内早已建立的预防事故的保护机制[9]。本研究采用FMEA降低气管插管非计划拔管，关键问题聚焦在气管插管维护流程和标准的改进。完善的流程和标准有“经口/鼻腔吸痰操作标准、经气管插管/气管切开吸痰操作标准、标准化的镇静镇痛、程序化撤机、程序化拔管、气管插管患者护理交接checklist、患者约束操作标准等。2003年财富杂志评选出5项可能改善未来世界的科技趋势，排名第一的趋势就是标准化。
3.3FMEA应用于气管插管非计划拔管管理的体会。FMEA的实施是一个反复评估、改进和更新的过程。FMEA的顺利实施需要质量信息数据为基础。因为在FMEA分析中，会涉及到给药风险严重度、频度、探测度评估标准的确定，而标准的确定，要以数据为基础，专家经验为保障。因此要成功实施FMEA分析，医院需畅通质量数据收集途径，鼓励不良事件上报，建立医疗质量信息数据库，从而为FMEA评估表权重确定提供基础，使分析更趋科学。
参考文献：
[1]AtkinsPM,MionLC,MendelsonW.eta1.CharacteristicsandoutcomesofpatientswhoSeIf-extubatefromventilatowsuppart：acasecontmlstudy.Chest,1997,112(5):1317-1323．
[2]GrapMJ,GlassC.LindamoodMO.Factorsrelatedtounplannedextubationofendot-rachealtubes.CritCareNurse,1995,15(2):57-65．
[3]PandeyCK.SinghN,SrlvastavaK,eta1.SeIf-extubationinintensivecareandre-intubationpredictors：aretrospectivestudy.JIndianMedAssoc,2002,100(1):11,14-16．
[4]丁志新,陈晓彤.使用软件实现FMEA数据管理与分析[J].电子质,2004(8):54-56.
[5]DuweB，FuchsBD,Hansen-FlasehenJ.Failurmodeandeffectsanalysisapplicationtocriticalcaremedicine[J].CritCareClin,2005,21(1):21-30.
[6]施雅，阮华英，等．应用6Sigma失效模式降低静脉置管感染率[J].中华护理杂志，2006，41(10)913-915.
[7J刘碧瑶，沈毅，“失效模式与效果分析”降低医疗风险的研究进展[J].国外医学.卫生经济学分册,2005，22(2)：73-77．
[8]雷向华，李锋，陈海燕.运用失效模式及效应分析改造住院病人静脉输液流程[J].现代医院，2010.10(6):12l-122．
[9]EricGoodman.Whendoetorsmakemistakes[J].GoodHou-sekeeping，2001，232（4）:103-105.
作者简介：
廖常菊（1972.3-）女，本科学历，副主任护师，护理部副主任，四川省护理学会重症监护专业委员会副主任委员，自贡市护理学会理事。研究方向：危重病人护理，Email:ICULCJ@126.com,联系电话：13438514851。
课题项目：
本文为四川省卫生厅2013年科研立项课题,编号:130510。