王小仁张云蔡顺达
(镇江市中医院影像科212003)
【摘要】目的：探讨多层螺旋CT对梗阻性黄疸的诊断价值。方法：回顾性分析由手术和临床证实的12例患者的CT资料。结果：12例患者中，10例行CT平扫加增强扫描；12例患者中胆管癌6例，胰头癌3例，胆管结石3例。结论：CT检查可明确有无梗阻的存在，确定梗阻部位，进一步行定性诊断。
【关键词】梗阻性黄疸；多层螺旋CT；诊断价值
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）23-0212-02
胆道梗阻性疾病是临床较常见的疾病，其常见原因大致为结石、炎症、肿瘤等。其梗阻部位及梗阻原因的早期诊断对临床治疗方案的选择至关重要。CT和MRI及MRCP是诊断胆道梗阻性疾病常用的检查方法。我们应用螺旋CT对梗阻性黄疸的患者进行常规上腹部平扫及增强扫描，并采用多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)成像技术，使显示胆道梗阻性病变能力有了一定的提高，现报道如下。
1.材料与方法
1.1一般资料
收集我院2014年1月-2015年4月经手术或临床治疗后复查证实的胆道梗阻性疾病患者12例，其中男7例，女5例，年龄58～89岁，平均71岁。所有患者临床均有不同程度的黄疸和腹痛、上腹部不适症状，有的伴有恶心、呕吐、发热、消瘦和皮肤瘙痒等。12例患者中，10例行CT平扫加增强扫描，2例仅行CT平扫。
1.2检查方法
所有患者均使用PhilipsBrilliance?6螺旋CT扫描仪，管电压120KV，管电流200mA，患者仰卧位，扫描范围由肝顶至十二指肠水平段下缘。扫描采集层厚5mm，螺距(pitch)为1.0，重建层厚5mm。患者扫描前禁食4h以上，检查15-30min前饮水800-1000ml，增强扫描对比剂为碘海醇（300mgI/ml），经肘前静脉注入，速率为3ml/s，剂量为80-90ml，常规双期扫描，部分病例行延迟扫描，有文献报道8～15min的延迟期扫描有助于肝门胆管癌的检出[1]。原始图像以MPR方法行后处理重建，部分病例以CPR方法作后处理重建。
2.结果
2.1梗阻的部位:5例梗阻位于肝门部，1例位于胆总管中段，3例位于胆总管下段及壶腹部，3例位于胰头。
2.2梗阻的性质:本组12例患者中9例恶性梗阻性黄疸，3例为良性梗阻性黄疸。
2.3梗阻的原因:12例患者中胆管癌6例，胰头癌3例，胆管结石3例。
2.4诊断的符合率:12例中误诊1例，为胰头癌误诊为胆总管癌。
2.5单纯轴位及MPR、CPR对梗阻部位的判定
单纯轴位MPR结合CPR
梗阻部位判定912
准确率9/12(75%)12/12(100%)
3.讨论
??胆道梗阻是外科常见病症，可分为良恶性梗阻，因此，准确判定有无梗阻及梗阻的性质对术前制定手术方案、减少手术探查时间、判断和评估患者预后有重要意义。
3.1梗阻存在的诊断?有文献报道梗阻性黄疸的共同CT表现为梗阻部位以上胆管不同程度扩张[2]。①正常肝内胆管CT不显示，一旦显示肝内胆管就提示肝内胆管扩张；②肝内胆管呈树枝状由肝门到外周逐渐变细；③扩张的肝内胆管与门静脉走形一致；④树枝状肝内胆管影显示为水样低密度；⑤扩张的肝内胆管影其密度低于下腔静脉或腹主动脉；⑥增强扫描扩张的肝内胆管显示更清晰；⑦肝总管或胆总管扩张分别在肝门或胆总管走形区可见圆形水样密度影；⑧胆总管直径>10mm。胆管扩张判定的标准：胆总管内径大于10mm即判定为扩张，肝内I级胆管直径>5mm为轻度扩张，6～9mm为中度扩张，10mm以上为重度扩张[3]。⑨扩张胆总管的鉴别：a扩张的胆总管呈管状或梭形，要注意与先天性胆管扩张鉴别；b曾有胆道手术或胆道结石史的，胆管可终身保持某种程度的扩张；c门静脉周围淋巴水肿系淋巴管阻塞引起回流障碍所致，表现为环绕门静脉分支的低密度影，易误认为扩张的肝内胆管，但其密度高于胆管，增强扫描见低密度中有门静脉分支，可资鉴别。
3.2梗阻平面的诊断?分为肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段。肝门段梗阻（高位梗阻），表现为肝内胆管扩张，而无肝外胆管及胆囊扩张。胰上段梗阻，表现为肝内胆管扩张，扩张的肝外胆管末端周围无胰腺组织围绕，胰管无扩张，如梗阻部位位于胆囊管开口以下，则胆囊扩张，如果梗阻位于胆囊管开口以上，则胆囊正常或缩小。胰头段梗阻，表现为肝内外胆管及胆囊均扩张，扩张的肝外胆管末端周围有胰腺组织围绕，有时主胰管扩张。壶腹部梗阻（低位梗阻），表现为肝内外胆管、主胰管及胆囊扩张，扩张的胆管末端位于胰腺勾突部。
3.3梗阻的良恶性鉴别
3.3.1良性①胆管扩张程度较轻；②扩张的胆管呈枯枝状或残根状；③扩张的胆管逐渐变细；④扩张的胆管远端可查见结石影，可见晕环征或新月征；⑤扩张的胆管规则，管壁均匀；⑥少数慢性胰腺炎引起的胆管梗阻，可查找钙化等征象。
3.3.2恶性①胆总管扩张的程度较重；②扩张的胆管呈软藤状；③扩张的胆管突然中断，又未查见结石影；④梗阻端查见软组织影；⑤肝外胆管水平扩张，呈椭圆形或长形，多由远端肿瘤向上向外推移所致；⑥胰头部同时显示扩张的胆管和胰管，显示所谓的“双管征”；⑦肝门部梗阻多为恶性；⑧扩张的胆管可见偏心性管壁增厚。
3.4梗阻原因的诊断
3.4.1胆管结石
CT表现轻度扩张的胆管远端显示高或等密度结石影，伴或不伴有胆管壁的增厚。结石影与胆管壁之间常有环形或新月形水样密度影，即“靶征”或“新月征”，是胆管结石的一个比较特征性表现，胆总管为多，增强扫描无增强。
3.4.2胆管癌
胆总管癌约占胆管癌60％，多发生在胆总管远端和壶腹部，CT表现为胆总管突然截断，胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，甚至闭塞，或胆管内有偏心性充盈缺损。增强扫描表现为轻中度强化，梗阻上方的胆管扩张，有文献[4]认为，胆总管管壁正常不超过1.5mm，若胆总管管璧超过5.0mm时，尤其是有局限性偏心性增厚时，胆管癌几乎可以确诊。在常规横断面图像上常只能看到软组织块影，而MPR与CPR重建则可见病变沿管壁生长。
3.4.3胆管炎
胆道成像可见胆管有不同程度扩张，由粗到细，移行范围较长呈“鸟嘴样”改变，明显的肝外胆管管壁环状增厚。
3.4.4胰头癌
CT表现为胰头部肿大，增强扫描强化不明显，与明显强化的胰腺组织形成显著密度差，扩张的胆管被突然“截断”于胰头部，伴主胰管扩张而形成“双管征”。
3.4.5壶腹癌
CT表现为肝内外胆管及胆囊扩张，扩张的胆总管“截断”于壶腹部，有时可见软组织密度块影突入十二指肠腔内，增强扫描病灶中等度强化。
3.4.6胆管外肿瘤浸润或淋巴结压迫
CT可直接显示病变，显示病变对胆管的压迫侵犯，增强可显示胆管的异常强化．显示淋巴结周边强化效应。
3.5CT对肝外梗阻性黄疸的鉴别诊断价值
一方面，肝外恶性梗阻性黄疸需要与胆结石、胆管炎等所致良性梗阻性黄疸鉴别，一般梗阻部位胆管呈漏斗型狭窄是良性梗阻的特征，而且CT显示扩张胆管，不论是肝内，还是肝外均较轻，如为胆管结石，多数见高密度结石；而胆管炎多显示胆管树僵直，胆壁不均匀增厚，并且见多处狭窄和扩张。另一方面，对引起肝外恶性梗阻性黄疸的各种疾病的鉴别，可因梗阻发生部位、病变形态、血供情况，CT相互结合及印证，提供更多的诊断信息，大多能给予定性、定位诊断。
【参考文献】
[1]李健丁，梁晨阳．张华，等．CT增强延迟扫描对肝门胆管癌诊断价值的评价[J]．中华放射学杂志，2001，35：683—685．
[2]林军生，黄俊杰,梗阻性黄疸的CT诊断价值[J].中国社区医师,2010,12(19)：161-162.
[3]臧任丽.多层螺旋CT对肝外梗阻性黄疸的诊断评价[J].医学影像学杂志，2Oll，21（8）：1207-1210
[4]邱晓晖，章辉庆，刘艺超，等.多层螺旋CT多平面及曲面重建技术对梗阻性黄疸的诊断价值[J]中国现代医生，2009，47（4）：134-135
图1：胆总管远端结石，壶腹部梗阻，近端胆管明显扩张。
图2胆管癌，肝门部梗阻，肝内胆管扩张。