颜洁（山东省曲阜市计划生育服务站273100）
【中图分类号】R714【文献标识码】A
宫内节育器（IUD）具有安全、有效、简便、经济、可逆、长效、不影响生育等优点，成为我国育龄妇女最主要的避孕方法。但IUD异位给置器女性带来极大痛苦。本文对本站自2003年以来放置吉妮系列固定式宫内节育器异位3例进行分析，旨在总结经验教训，提高IUD异位早期诊断率，及时正确处理。
一、病例
例1．刘某，女，22岁，G1P1L1，于2009年7月31日剖宫产术后7月余，月经未复潮来站放置固定式宫内节育器（吉妮柔适），术前化验血、尿常规及阴道分泌物检查均正常。妇科检查子宫平位，正常大小，无压痛，双侧附件未扪及异常，常规外阴、阴道消毒，术中探测宫腔深度7cm，放置吉妮柔适【文章编号】1672-5085（2010）28-0209-02
一枚，放节育器过程顺利，病人无腹痛、恶心、呕吐等不适，放置节育器阴道少量流血三天，第五天开始出现腹痛，以肚脐两侧腹部为主，为阵发性针刺样痛，伴肛门坠胀感，无阴道流血，于2009年8月13日来站查体，B超怀疑环下移，行取环术，宫腔内未探及节育器，X光透视下取环发现环异位。盆腔CT示：盆腔偏上方，肠管之间示一条状金属异物影。于2009年8月15日在腹腔镜下移位节育器取出术，术中见吉妮柔适前方线结穿入肠壁0.3cm,节育器与周围肠管无粘连,钳夹取出节育器,创面有少量出血,探查腹腔其他肠壁未见明显损伤,子宫体水平位,大小约5.0×3.0×3.0cm,表面光滑，子宫后壁近宫底处可见一直径0.2cm创面,无出血,肠管与子宫创面无需特殊处理，住院7天,痊愈出院。
例2．李某，女，37岁，G1P1L1，于2007年5月19日经期第6天来站，放置吉妮柔适。术前常规检查无手术禁忌症，术中探测宫腔深度9.5cm，放置节育器过程顺利，术后有下腹部隐痛，腰痛，不放射，偶有会阴部疼痛，曾到站咨询，告之放环后的适应期，未处理。于2007年11月13日来站B超检查未见环回声，遂去市中医院行CT检查示：子宫形态正常，节育器异位，盆腔少量积液。LMP：2007年10月27日，告知月经干净3～7天去市院手术，2007年12月7日自测尿妊娠试验阳性。隧收入院行腹腔镜探查术+人工流产术，腹腔镜探查，见人流术后的子宫略大，节育器位于右侧腹腔肠管表面，取出节育器，肠管附着面无出血。住院10天，痊愈出院。
例3．王某，女，32岁，G3P1L1，于2009年3月20日因生育二胎来站，要求取出IUD，术前化验血、尿常规及阴道分泌物检查均正常。B超检查提示：宫内见IUD回声。妇科检查子宫后位，正常大小，无压痛，双侧附件未扪及异常，常规外阴、阴道消毒取器，术中未探及节育器。X光透视见环位于耻骨联合上二横指，提示IUD位置异常，追问病史，自述6年前，生育一胎后3个月放置吉妮环一枚，其间流产两次，均未见环，建议其取器，拒绝，打算二胎剖宫产术时再取。
二、讨论
1．
吉妮系列环的优点及构造：固定式宫内节育器具有固定式、无支架、可变形三个特点，可有效降低脱落率和因疼痛所致的取出率，对于子宫颈口松驰或有裂伤者，子宫腔深＞9cm或＜5.5cm者，效果好，多年来受到广大育龄人群的好平。吉妮系列IUD由天津和杰医疗器械有限公司提供，属线形环，有5个铜柱组成，其上下端均为半个铜柱，手术线的一端有一小结，在放置时由放置器植入子宫以固定，另一端脱出宫颈外口。
2．
导致IUD异位的相关因素：①术者技术不熟练，对子宫大小，位置不清，或操作时动作粗暴，易不同程度损伤子宫壁，导致IUD异位。②哺乳期及多次人工流产后引起一系列生理变化，使子宫壁变薄，质地柔软。吉妮系列环优势是固定于子宫壁上，受术者的子宫内膜及子宫底肌层厚度薄均是此系列环异位的隐患。例1回忆当前术时操作，放置前后宫腔均为7.0cm，说明当时环只是部分异位，且肠管与宫底紧贴在一起，上端线结刺入肠管，第一个铜柱出宫腔或在肌壁间，后由于子宫收缩与肠蠕动，IUD完全异位。例2亦如此。③吉妮系列环由于上端有一小结，放置时需植入子宫底肌层，有的患者有线结反应，将IUD排斥出宫腔，即继发性环异位。例3由于时间长，难于鉴别其原发或继发性异位。
3．
处理：一旦确诊IUD异位应尽早取出，首先，异位的IUD在腹腔可能发生游走，而危及到邻近的脏器，且IUD发生游走后再取出非常困难。其次，异位的IUD作为腹腔内的异位可造成感染，根据异位的部位，程度不同可采用①经阴道取出；②经阴道后穹窿切开取出；③宫腔镜、腹腔镜取出；④剖腹取出等。对于IUD异位者首先采取腹腔镜下手术取器，当合并其他脏器损伤时最好采取开腹手术。腹腔镜下取IUD损伤小，定位准确，恢复快，简便、快捷。例1、例2均腹镜下取器成功，由于子宫肠管损伤小，无需特殊处理。
4．
预防措施：①做好术前检查：术前应详细询问病史及避孕史，按常规要求完善各项辅助检查，特别是对有放置IUD史而未取出者，若B超检查未探及IUD回声，应做进一步检查，如X射线透视、宫腔镜、CT等，帮助诊断。术者应严格遵守操作常规技术，对技术要求精益求精，严格掌握适应症、禁忌症，放置IUD前正确查清子宫位置，手术操作应轻稳。②加强术后随访，术后1、3、6、12个月定期B超检查，以后每年一次，对于固定式吉妮系列环应特别强调术后1周复查一次，如环部分异位，可经阴道取器，以免贻误病情，给受术者造成不必要的伤害；如术后有异常出血，腹痛，来诊者不可忽视，特别是放置IUD后妊娠，终止手术时未见IUD或有取器失败者的妇女，要明确子宫内有无IUD，排除环异位。
③如术中取器困难（如例1），应在X光透视下取器，不要盲目取器。④哺乳期闭经者经B超检查子宫内膜厚度＜3mm，子宫底厚度＞13mm者才能置固定式IUD，置器前一分钟宫颈注射缩宫素10ｕ，受术者自诉皮肤潮红，乳房胀痛，溢乳后施术。⑤吉妮IUD放置如植入2～3次，不成功，则应放弃放置，否则不仅难以将IUD植入宫底，还增加穿孔和异位的风险。如放置术后不放心，可术后即时B超检查放置正确与否。如条件允许，B超监测放置过程，可防止意外发生，确保置器安全。