1湖南吉首湘西自治州人民医院超声科；2吉首市人民医院妇产科416000
【摘要】目的探讨经阴道超声诊断剖宫产术后切口憩室炎的临床价值。方法收集经阴道超声检查诊断为子宫切口憩室并且反复发作下腹痛的患者，后经宫腔镜检查、手术及病理诊断证实子宫切口憩室合并憩室炎的9例患者资料进行回顾性分析。结果本组9例患者最大的临床特点是反复发作下腹疼痛，且抗生素治疗后好转，临床皆误诊为子宫切口憩室合并子宫内膜炎，宫腔镜检查及宫腹腔镜联合憩室修补术后病理诊断显示憩室壁组织呈慢性炎性改变；剖宫产切口憩室的超声特征为：剖宫产切口处肌层部分或全部缺损，形成与宫颈管相通的不规则的液性暗区；切口憩室炎最具有特征性的是憩室区域超声探头加压疼痛征阳性，而子宫其它区域超声探头加压疼痛征阴性。结论切口憩室炎是剖宫产术后腹痛的一个重要原因，经阴道超声可以诊断切口憩室炎。
【关键词】剖宫产术；子宫切口憩室；经阴道超声
剖宫产术后慢性腹痛在临床中屡见不鲜，其中，切口憩室炎是引起慢性腹痛的原因之一，尚未引起临床足够关注。本研究对医院确诊的9例切口憩室合并憩室炎报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
2010年1月～2016年1月，经宫腹腔镜联合手术证实的9例切口憩室并憩室炎患者，术前至少两次阴道超声探查，患者年龄24～44岁，平均31岁，为剖宫产术后6月～12年。患者皆有慢性腹痛反复发作病史，特别是腹痛与性生活关系密切，该9例患者皆有经期延长或者异常阴道排液病史。
1.2仪器与方法
用仪器GEE8、ACUSONS2000型超声诊断仪，探头频率5～9MHz。排空膀胱后经阴道超声检查，常规探测子宫及其附件，重点观察子宫下段切口区域：记录切口憩室大小、形态、内部及其周围组织的回声，憩室与宫颈管的关系，憩室前方肌壁的厚度，特别是仔细观察憩室周围组织的彩色多普勒血流信号，最后在超声监视下用探头挤压憩室部位与子宫其它区域对比，记录憩室区域是否有超声探头压痛征。同时追踪宫腹腔镜联合修补术后病理结果。
2结果
2.1临床结果：本组9例患者最大的临床特点是性生活疼痛及性生活后反复发作下腹疼痛，且抗生素治疗后好转，临床皆误诊为子宫切口憩室合并子宫内膜炎，宫腔镜检查及宫腹腔镜联合憩室修补术后病理诊断显示憩室壁组织呈慢性炎性改变；其中2例患者出现憩室穿孔合并盆腔积液。
2.1超声声像图特征：切口憩室特征为剖宫产切口处肌层部分或全部缺损，形成与宫颈管相通的不规则的液性暗区；切口憩室炎的声像图特征为：憩室与宫颈管交通口细窄9例，憩室腔积液加重或者透声差5例，憩室腔周围肌层回声低或者回声不均质6例，合并穿孔时憩室与腹腔相通2例，其中7例彩色多普勒显示憩室周围血流信号稍丰富，最具特征性的是该9例患者憩室区域超声探头压痛征阳性，而子宫其它区域和双附件区域超声探头压痛征阴性。
3讨论
憩室分为先天性憩室和后天性憩室两种1，先天性憩室与胚胎发育异常有关，多见于消化道、泌尿道，后天性憩室与损伤有关。子宫先天性憩室罕见，而剖宫产切口憩室属于后天性憩室，也称假憩室。剖宫产切口憩室形成的主要原因可能是宫颈与宫体肌肉结构不同，切口过高相当于解剖学内口，切口上缘短厚，下缘薄长，切口对位欠佳，加之手术缝合过密过多，导致血液供应减少，局部缺血坏死，形成裂隙，其次切口感染或者内膜异位导致愈合不良、内膜周期性剥脱等原因亦可形成憩室2。
一般切口憩室患者早期无明显临床症状3，随后可出现经期延长、不规则阴道流血、性交后出血等，且药物治疗效果不佳。因剖宫产切口区域形成憩室，导致憩室内液体排出不畅，憩室内液体聚集，容易引起感染，如果有不洁的性生活、阴道炎、怀孕、宫腔操作等因素，细菌可以逆行进入憩室，引起慢性憩室炎，导致慢性腹盆腔疼痛。本组9例切口憩室患者皆有性生活疼痛及性生活后腹疼痛反复发作的特点，临床医生以“子宫内膜炎”进行抗菌治疗，抗菌治疗后疼痛减轻或者消失，其中2例因性生活后急性下腹痛合并盆腔透声差的积液，被误诊为宫外孕而手术，术后证实为切口憩室炎并憩室穿孔。因排除了子宫内膜炎的诊断而认识到切口憩室炎亦可以引起慢性下腹疼痛，特别是憩室与宫颈管交通口狭窄或者闭塞后，容易导致感染，因长期慢性炎性刺激，憩室壁韧性减退，组织变薄，性生活时憩室壁也容易穿孔。
剖宫产切口憩室超声诊断较容易4，超声报道亦很多5，其特征为剖宫产切口处肌层部分或全部缺损，形成与宫颈管相通的不规则的液性暗区6；本文9例切口憩室炎声像图特征为：憩室与宫颈管交通口细窄，憩室腔积液透声差或者积液量较平时加重，憩室腔周围肌层回声低或者回声不均质，合并穿孔时憩室与腹腔相通，彩色多普勒显示憩室周围血流信号稍丰富，其中最具有特征性的是：宫颈部切口憩室区域超声探头压痛征阳性，而子宫其它区域和双附件超声探头压痛征阴性。超声探头压痛征阳性这一特征也和性生活疼痛相符，其直接原因是憩室腔及周围组织的炎性病变，而炎症的最大特点是疼痛。
剖宫产切口憩室炎漏诊原因分析：1）国内大部分超声医师满足于切口憩室的诊断，忽略了憩室导致的慢性炎症改变，因此没有进一步发掘憩室炎的超声诊断。2）大部分超声医师没有灵活运用超声探头压痛征阳性这一特点，其实超声探头压痛征阳性，直接证明了炎性病变红肿热痛中“痛”的特点7，所以超声医师在给患者做阴道超声时，应该在不同的区域进行加压操作，借以发现压痛点，仔细分析疼痛的原因，不要漏掉憩室炎的诊断。3）漏诊也与妇产科疾病谱有关，因为妇科疾病大部分疾病集中于宫体、双侧附件及盆腔区域，所以超声医师习惯于把大量的精力仔细观察宫体、双侧附件及盆腔区域，而忽略了宫颈疾病。
经阴道超声操作简单，价格便宜，重复性好，也不增加患者经济负担，其结果迅速、准确，因此经阴道超声可作为诊断剖宫产后子宫切口憩室及其憩室炎的首选影像学检查方法。
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