【关键词】胎膜早破抑制素A激活素A绒毛膜羊膜炎
PROM是发生于产程正式开始之前的胎膜破裂,是产科的一个常见并发症，约占分娩总数的10%，早产的2.0～3.5%。由于屏障作用消失，将可能引起羊膜腔感染、围生期感染、早产、新生儿窒息等严重并发症，甚至威胁母儿生命，因此对胎膜早破应予足够的重视。但胎膜早破原因还未完全明确，资料显示PROM与感染密切相关。
ACTA与INHA为具有多种功能的细胞因子，在妊娠中主要由胎盘及胎膜分泌,滋养细胞自分泌和旁分泌方式发挥作用，对促进炎症反应的下调和炎症转归及胎膜的前列腺素（Prostaglandin,PG）分泌有一定意义。ACTA参与肌体急性反应调节，能作用于单核细胞，具有拮抗白细胞介素6（Interleukin-6,IL-6）抑制急性期反应蛋白的分泌，在预测亚临床感染国外已有较多的报道。INHA在机体一些反应中可完全阻断ACTA作用，在免疫耐受中起重要作用。本研究通过检测PROM孕妇血清ACTA与INHA水平及胎膜组织中ACTA与INHA定量表达，探讨ACTA与INHA与PROM的关系，为临床诊治提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料病例来源于2004年10月～2005年6月期间在中国医科大学附属盛京医院产科住院分娩的孕37～42周单胎初产妇19，作为对照组，年龄23～35岁，平均28.3±4.67,孕周37～40+2周,平均38.89±2.45周；同期住院胎膜早破患者25例，作为实验组，年龄23～35岁，平均年龄28.4±3.76岁,孕周37～41+5周,平均38.34±0.63岁。
1.2方法以上病例采集母血和胎膜一周前均未应用抗生素，且术前体温均<37.5℃，孕妇心率<100次/分，末梢血白细胞总数<15×109/L，且未临产。两组无产科其他并发症及合并症。
1.2.1两组孕妇，均在空腹无宫缩发动前抽取肘静脉血4ml，室温下3000r/m离心20分钟，提取血清，如血清出现溶血或乳糜血现象，则丢弃，提取的血清置于-20℃条件下备用。
1.2.2于胎膜娩出后在宫颈破口7cm范围内取胎膜2X2X0.5cm，两块，一块置于福尔马林中室温下保存备用，常温石蜡包埋，切片，HE染色。一块经生理盐水冲洗后，迅速放入-80℃冰箱保存待测。
1.2.3主要试剂及仪器
试剂与仪器ACTA因子ELISA试剂盒购自武汉博士德生物技术有限公司。INHA因子ELISA试剂盒购自大连泛邦有限公司，PBS冲洗液，10%福尔马林。
高速离心机，奥地利产的Sunrise全自动酶标仪，50ul及100ul加样器，冰箱，光学显微镜。
1.2.4母血及胎膜中ACTA、INHA的测定，采用ELISA法检测其含量
1.3统计方法试验结果均应用统计软件SPSS11.5处理，计量资料两均数差异比较采用t检验，四格表资料采用x2检验，均以a＝0.05作为差异有显著意义的检验水平。
2实验结果
2.1PROM组孕妇与非PROM组孕妇血清、胎膜中ACTA含量见表1
表1胎膜早破组孕妇与非胎膜早破组孕妇血清、胎膜中激活素A含量X±S(ng/ml)
组别例数血清ACTA(X±S)胎膜ACTA(X±S)
PROM2510.553±1.0065.175±0.393
非PROM196.234±0.6483.452±0.368
ACTA和INHA是转化因子超家族成员，参与多种免疫调节反应，其中ACTA又称免疫抑制因子P，为前炎症因子。ACTA和INHA在多种炎症性疾病和组织损伤的发生、发展、转归过程中，扮演了重要角色。可调节多种细胞因子的分泌。ACTA可抑制急性期反应蛋白的分泌，有助于防止机体因反应过度而造成损害。
本实验通过检测孕妇血清及胎膜中ACTA和INHA的水平，发现ACTA与PROM发生过程有密切相关，说明了ACTA发挥免疫调节因子的作用。而INHA并没有在PROM的血清和胎膜水平体现出浓度变化。提示ACTA水平可作为快速预测胎膜早破孕妇宫腔感染的指标,临床医师可根据ACTA水平的升高给胎膜早破亚临床期绒毛膜羊膜炎孕妇适时使用抗生素治疗,以减少并发症的发生,并避免盲目使用抗生素对母儿带来的危害。
3.1ACTA与INHA在PROM孕妇血清中的水平及对PROM的影响：
细胞因子是一组多肽蛋白，由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的，介导和调节免疫、炎症反应等多种免疫效应。感染存在时，炎症细胞会产生大量的细胞因子。它通过激活免疫防御系统，刺激肌体产生免疫防御反应，目前人们公认的有：IL-6、IL-8、IL-1b、TNF-a等，细胞因子水平的变化可直接或间接地导致PROM的发生。
ACTA与INHA是多功能的细胞因子，ACTA广泛存在于人体多个组织和器官中，参与调节胚胎发育、妊娠过程本身就是一个同种异体移植的免疫过程，随妊娠进展逐渐分泌增加的，到孕足月时达高峰，通过增加细胞钙离子浓度，激活PKC依赖信号传递系统[1]，促进T/B淋巴细胞增殖和NK细胞毒活性它作为一种新型炎症调节介质在急慢性炎症中有高水平的表达。
本实验表明PROM孕妇，由于受到细菌的影响，细菌及其产物可以激活宿主的细胞免疫系统，ACTA参与了PROM发病。可能机制为：1、ACTA可抑制急性期反应蛋白的分泌，有助于防止机体因反应过度而造成损害。2、诱导T、B淋巴细胞增殖及促进NK细胞毒活性,可能是通过增加细胞钙离子浓度，激活PKC依赖信号传递系统，而发挥其免疫调节效应。同时ACTA可以促进巨噬细胞分泌IL1β及IL1βmRNA的表达[2]。IL1β被认为是分泌性免疫调节因子。IL1β有强烈刺激妊娠晚期胎盘细胞分泌PGE2能力,进而促使子宫肌层收缩,故IL1β可能与妊娠足月正常分娩发动及因感染而引发的早产有不可分割的联系。另外，在胎膜中一定浓度范围内的激活素A能刺激IL-6IL-8PGE2的产生，使胎膜的张力增加,引起了PROM，同时MMP-9与IL-8有明显的正相关性,IL-8是介导羊膜腔感染的炎性介质,羊膜腔感染IL-8浓度升高时,其通过刺激多形核白细胞的浸润而继发产生MMP-9,还使MMPs/TIMPs平衡的破坏,胎膜中的胶原大量降解,因此导致胎膜早破。有人通过ACTA与免疫细胞关系证明，一些炎性因子如IL-1β、肿瘤坏死因子α（TumorNecrosisFactor-α,TNF-α）[3]又能促进妊娠足月胎膜局部ACTA的产生。ACTA能促进MMP的表达，而它们有效地降解ECM，使胎膜易于破裂，所以通过本实验认为ACTA与PROM密切相关。
INHA有自分泌旁分泌因子样作用，在妊娠期间，胎盘与胎膜均可分泌INHA，其表达随孕周而上升，INHA水平升高，被认为是胎盘生长中，保持充分血供的需要。在妊娠中，具有保护妊娠，免疫调节作用，本实验证明INHA在PROM中不起作用或在强度上无表达。
3.2ACTA与INHA在PROM孕妇胎膜中的水平及对PROM的影响：
t值16.18914.80
P值<0.05<0.05
由表1可见胎膜早破组孕妇与非胎膜早破组孕妇血清中ACTA含量相比，差异有统计学意义，胎膜中激活素A含量相比，差异有统计学意义。
2.2PROM组孕妇与非PROM组孕妇绒毛膜羊膜炎感染情况比较，可见PROM组孕妇感染者为17例，占68%与非PROM组孕妇中感染者2例，占10.5%的发生率相比，差异有统计学意义。
2.3PROM组孕妇与非PROM组孕妇中绒毛膜羊膜炎发生绒毛膜羊膜炎和非绒毛膜羊膜炎血清与胎膜中ACTA含量(ng/ml)见表2
表2胎膜绒毛膜羊膜炎组和非绒毛膜羊膜炎组血清中激活素A含量
组别例数血清ACTA(X±S)胎膜ACTA(X±S)
PROM组孕妇25
绒毛膜羊膜炎1711.019±0.7145.217±0.064
非绒毛膜羊膜炎87.967±1.0404.836±0.161
t值10.40711.794
p值<0.05<0.05
非PROM组孕妇19
绒毛膜羊膜炎27.623±0.4294.018±0.004
非绒毛膜羊膜炎176.071±0.4373.085±0.273
由表2可见PROM组孕妇中绒毛膜羊膜炎孕妇与非绒毛膜羊膜炎孕妇血清、胎膜中ACTA含量相比，差异有统计学意义。
而非PROM组孕妇绒毛膜羊膜炎也有一定感染率，但由于例数不够，无法进行统计学比较，以待日后继续研究。
2.4绒毛膜羊膜炎组和非绒毛膜羊膜炎组血清、胎膜中ACTA含量(ng/ml)相关关系
求得由血清估计的胎膜水平回归方程为：y^=0.38x-0.17,相关系数r=0.93,t=2.19,故P<0.05，，可以认为PROM组孕妇绒毛膜羊膜炎组和非绒毛膜羊膜炎组血清、胎膜中ACTA含量呈直线相关关系。
2.5各组INHA含量（IU/ml）
PROM组孕妇血清中INHA含量均数为12.98±1.99IU/ml,非PROM组孕妇血清中INHA含量均数为13.91±2.02IU/ml，P>0.05。PROM组孕妇胎膜中INHA含量均数为4.93±0.83IU/ml，非PROM组孕妇胎膜中INHA含量均数为4.82±0.86IU/ml，P>0.05。可见PROM组孕妇与非PROM组孕妇血清中、胎膜中INHA含量相比，差异无统计学意义。
绒毛膜羊膜炎组孕妇血清中INHA含量均数为12.96±2.17IU/ml，非绒毛膜羊膜炎组孕妇血清中INHA含量均数为13.70±1.90IU/ml，P>0.05。绒毛膜羊膜炎组孕妇胎膜中INHA含量均数为4.78±0.88IU/ml，非绒毛膜羊膜炎组孕妇INHA含量均数为4.99±0.89IU/ml，P>0.05。可见绒毛膜羊膜炎组和非绒毛膜羊膜炎组血清中、胎膜中INHA含量相比，差异无统计学意义。
3讨论
PROM即临产前胎膜破裂，是产科常见并发症之一，可引起早产、脐带脱垂及母儿感染，严重影响母儿健康。在所有发生PROM的因素中，有感染、胎膜结构异常、羊膜组织变性、微量元素缺乏等。但多数资料表明，感染是其最重要的原因，是一个可以探讨的广泛领域。但PROM孕妇合并绒毛膜羊膜炎者多为亚临床感染，给临床诊断带来困难。因此对亚临床期感染及早诊断，有助于指导临床适时合理使用抗生素，防止并发症发生。
ACTA能促进滋养层向子宫内膜的侵润，妊娠末期能促进细胞滋养层细胞中金属蛋白酶-2(MMP-2)、金属蛋白酶-9（MMP-9）、金属蛋白酶-26（MMP-26）的表达，而它们能有效地降解多种ECM分子，如纤维原、纤粘连蛋白、波粘连蛋白等，其中MMP-9促进包括胶原ⅳ在内的胞外基质的快速降解，引起细胞发生形态学变化和引发调亡，使胎膜脆性增强，易于破裂。而感染与PROM互为因果，keelan[4]等研究发现，羊膜分泌IL-6、IL-8、PGE2在胎膜ACTA为5ng/ml～50ng/ml时呈正相关[5]，胎膜中ACTA的分泌可调节白细胞介素-8（Interleukin-8,IL-8）、前列腺素（ProstaglandinE2,PGE2）的含量[6]。这些发现表明，ACTA与PROM密切相关。
本实验结果表明，ACTA在PROM和绒毛膜羊膜炎与对照组比差异有显著。
可能是在感染因素下，ACTA表达增强，促进一系列细胞因子的表达，其中IL-6、IL-8使中性粒细胞局部聚集，吞噬病原体，在吞噬过程中所产生的弹性硬蛋白酶及胶原酶可使宫颈成熟，又可使胎膜组织受到破坏而出现PROM。
其次，ACTA能促进滋养层向子宫内膜的侵润，妊娠末期能促进细胞滋养层细胞中金属蛋白酶-2(MMP-2)、金属蛋白酶-9（MMP-9）、金属蛋白酶-26（MMP-26）的表达，而它们能有效地降解多种ECM分子在妊娠末期能促进细胞滋养层细胞中金属蛋白酶的表达，而它们能有效地降解多种ECM分子[2，4]，使胎膜脆性增强，易于发生PROM。
INHA与多种细胞因子无直接相关性，因此在PROM的胎膜中无明显浓度变化。
另外，ACTA在PROM合并绒毛膜羊膜炎患者中血清、胎膜浓度明显高于非绒毛膜羊膜炎者，差异有显著性。也说明了感染因素参与了PROM中ACTA的活化。
参考文献
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