唐继仁
广西玉林市骨科医院
[摘要]目的：分析前交叉韧带断裂的治疗进展。方法：目前主要采用保守治疗和手术治疗的方法，其中手术治疗是现代学者研究的重点。手术治疗包括韧带修复和重建，通过讨论韧带修复和韧带重建选材，说明前交叉韧带断裂的治疗。结果：手术治疗、保守治疗具有自身优缺点，在治疗时，要根据患者病况、各种材料性能来进行合理治疗。结论：前交叉韧带断裂的治疗方法仍需要继续研究，以达到减少患者病痛、实现关节稳定的目的。
关键词：前交叉韧带；膝关节；损伤；治疗进展；
前交叉韧带（ACL）损伤是最为常见的运动员损伤，对运动员的身体危害较小，严重时，将会出现前交叉韧带断裂，甚至造成严重骨折，这就危及运动员身体健康。随着体育运动事业的发展，全民运动大潮袭来，在其影响下，膝关节交叉韧带损伤的发生频率越来越高，且出现很多骨折现象，这就给医学治疗带来了新挑战。前交叉韧带是稳定膝关节的重要结构，是保证人类活动的基本结构，如何进行前交叉韧带断裂治疗一直受到医学关注，下面我们就前交叉韧带断裂的治疗进展做论述。
1保守治疗
保守治疗即为非手术治疗。保守治疗适应于：（1）单纯前交叉韧带断裂或不完全断裂者。（2）其他部位受损伤而不能进行手术者。陆裕朴认为不完全断裂者，可采用长腿石膏将患者膝盖固定于屈曲30o位6周的治疗方法，石膏固定3天后，稍加锻炼股四头肌功能，以防肌肉萎缩；中山美认为，进行石膏固定虽能够起到暂时稳定的效果，但是恢复运动后，容易造成膝关节不稳，因此，其不主张保守治疗。
2手术治疗
2.1手术适应症前交叉韧带断裂的手术治疗主要是前交叉韧带的重建和修复。随着关节镜应用范围的扩展，手术治疗的适应症也适度放宽。手术适应症：（1）前交叉韧带断裂合并内侧韧带损伤者、合并后交叉韧带断裂者、合并外侧韧带损伤者，膝关节明显前外侧或前内侧旋转不稳者、内外翻异常活动者。（2）胫骨止点撕脱骨折者。
（3）伴有内侧半月板破裂者。
2.2手术时机现阶段，医学学者普遍认为前交叉韧带断裂应当及时诊断、尽早治疗、全面修复。其原因在于，早期未引起的不稳定绷带损伤，到晚期或许发展为不稳定；早期解剖位置清楚；晚期治疗，会伴随半月板损伤、关节退行性改变等症状，治疗效果不佳。但是，李晗等认为在伤后4周手术治疗效果较好，其原因在于，受损伤后炎症反应影响，早期手术将会引起关节内组织粘连以及关节僵硬，选择活动恢复后、肌力正常时技能型手术，可有效降低并发症发生率。一般认为胫骨止点撕脱骨折、闭合不能复位者，应进行早期手术复位。
2.3手术方法
2.3.1前交叉韧带修复前交叉韧带损伤初期，主要采用将断裂韧带和撕脱骨块复位，用肌腱温和线和钢丝固定的方法。20世纪50年代，此方法取得短期效果，但回顾性研究显示，该方法的失败率较高，约为50%，且有大量研究证明，由于单纯的韧带修不能达到理想效果。因此，此方法很少采用。
2.3.2前交叉韧带重建手术方法：传统的手术方法是取膝前内侧或外侧切口，移植腘绳肌肌腱或自体髌腱，以代替前交叉韧带。此方法操作简单，被一些医院采用，但是存在几个缺陷。（1）关节囊夹广泛切开。（2）固定粘连以及关节会产生再松动，多数很难恢复剧烈运动。（3）越顶点难以显露，移植韧带难以等长植入。为避免产生以上问题，近年来采用髂-胫束行关节外加固，该方法为关节外手术，具有愈合能力强、关节囊术中闭合、韧带血供好、康复早期抗阻强度高等优点，但是此手术创伤较大，重建韧带替代外侧关键囊和前交叉韧带的全部功能。随着医学技术发展，关节镜应用于前交叉韧带重建手术中，其具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，可有效克服传统手术不足，已被临床广泛应用。但关节镜手术操作复杂，需进行反复训练方能掌握。
重建方式：前交叉韧带分为前内侧束和后外侧束。前交叉韧带重建包括单束重建和双束重建。单束重建要求进行“等长重建”，即为替代物两端固定点的距离在手术后膝关节运动中保持恒定，其意义在于保证重建韧带固定，允许关节早期活动。前内侧束单束重建能够恢复膝关节的前直向稳定，但由于仅仅修复内侧束，因此不能起到改善受损膝关节旋转稳定性的作用。双束重建于1987年取得临床效果，Munela采用腘绳肌肌腱对前交叉韧带进行双束重建，在进行两年效果检验后，发现其效果良好；纪斌平研究认为双束重建应当膝关节正常状态下的交叉韧带的紧张趋势，但是Adachi研究却发现，单束重建与双束重建的效果差异不明显。就医学相关报道来看，双束重建比单束重建效果好的例子较少。单束重建手术较为简单，便于操作，双束重建操作性复杂，因此很多医院采取单束重建方法。在通过四股半腱肌腱重建兔前交叉韧带后束间结构转归过程的实验研究发现，四股半腱肌腱作为前交叉韧带的移植物，同样要经过坏死、再血管化以及韧带花过程，但其各束改建塑性过程不同步，到第26周时与正常韧带结果相似，束间能够发生部分融合或是融合现象，但是，有时融合的束之间存在结缔组织相隔，不同束还可引发分束。
3、移植材料
前交叉韧带重建材料应当具有张力强、康复快、损伤小和容易获得的特点，目前主要采用人工韧带、自体材料和同种异体材料等。
3.1自体材料目前较为常用的材料是髌腱、股四头肌肌腱和腘绳肌肌腱。髌腱的稳定性和极限强度较高，且具有两端为骨-骨固定的特征，很多学者认为髌腱是前交叉韧带重建的最佳材料之选。年轻人的前交叉韧带强度为100%，则髌腱的中1/3强度为175%，阔筋膜张机肌腱为38%，半腱肌肌腱为75%，因此，越来越多的医院采用髌腱。
但是，髌腱用于前交叉韧带重建后，会引起前膝痛、股四头肌肌力下降、髌骨骨折等现象。陆定贵认为最好不要缝合髌腱损伤处，而是仅仅缝合腱周膜，这对于减少术后并发症具有明显效果。且Indelicato
研究证明，在进行重建半年后，因使用自体髌腱的患者的股四头肌肌力小于腱侧肌力（为腱侧肌力80%），使用异体肌腱移植的患者则为77%，一年后，两者之间的差距不大。虽然髌腱移植存在一定缺陷，但是由于其取材丰富，因此被临床应用。如膝关节每一种结构都可应用到前交叉韧带重建中，其中，股薄肌肌腱与半腱肌肌腱较为常用。
另一个缺陷是在重建后出现“雨刷效应”和“绷极效应”，受两种效应影响，会出现溶解和骨髓道扩大现象。但是股四头肌肌腱的横截面积和张力强度约是自体髌腱的两倍，由于其具有高强度和低并发症的优点，股四头肌肌腱仍旧在临床中应用。但是，股四头肌肌腱取腱技术较为麻烦，而且会引起一些并发症，出现股四头肌肌力下降的情况。因此，在无法获得其他移植物、多个韧带损伤或是韧带翻修的情况下，
可以进行使用。
3.2同种异体材料一般采用阔筋膜、髌腱、骨胫束和一些胶原性组织。在利用前要进行免疫抗原性处理、干燥冷冻、照射处理、加深度冷冻等，以促使其免疫抗原性消失、死亡。但是，在实际应用时，仍旧发现存在抗供体白细胞抗体，多表现为淋巴细胞浸入、浆细胞浸入、炎症发应、无新生物的组织长入，其失败率较高、能够形成传染病，所以，现代很少采用此方法。但是此方法在减少术后疼痛、避免供区并发症方面存在一定优势，因此，在供区并发症较多的情况下，可以采用。
3.3人工韧带随着合成纤维、合成材料的发展，诸如聚四氟乙烯、纯碳纤维、苯二甲酸乙二醋等制成的人工韧带被应用到前交叉韧带断裂的治疗中。人工韧带具有较强的抗拉力，不容易断，术后能够尽早运动，并发症少的优势，但是，很多学者认为人工韧带的短期效应较好，长期效应却令人担忧，且由于人工材料碎片引发的并发症较多。从目前应用状况来看，在国外应用较为广泛，我国应用较少。
4讨论
重建前交叉韧带的目的在于恢复膝关节的稳定性，保持关节的运动功能。从上面分析我们看出，自体材料具有易获取、价格便宜、有效避免传染病和无免疫反应等优势，但自体取材会造成局部损伤，引发一些并发症，这就延迟了手术时间。同种异体材料具有与自体材料相似的生物力学特征和组织结构，且能够有效避免供区损伤、便于操作、手术时间较短、可选择移植物尺寸，但是，存在排斥局部反应、韧带化过程慢、可传播疾病、形成骨髓道扩大并发症等。人工韧带力学强度较大、抗拉性强、不易断裂、术后可早期活动，但是重建后容易造成疲劳损伤，产生一些碎片，在碎片应先那个下，会引起膝关节滑膜炎和关节顽固性积液等并发症，且失败比率较高。因此，目前不存在一种可移植物能够适应所有患者，因此，临床要根据患者的身体状况、手术伤度、年龄以及移植材料的生物学特征、获取条件、力学性能等来选择适应的材料。
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唐继仁，1972年3月出生，男，汉族，籍贯：广西玉林市，单位：广西玉
林市骨科医院，主治医师，在职研究生，，研究方向：骨关节。文章署名：广西玉林市骨科医院骨关节科唐继仁邮编:537008广西玉林。