刘春梅桑晓梅(四川省泸州市人民医院妇产科646000)
【摘要】目的探讨经阴道卵巢畸胎瘤剔除术的可行性和优越性。方法对30例年轻女性在硬模外麻醉下行经阴道卵巢畸胎瘤剔除术。观察手术适应症、手术时间、术中出血量、住院时间、术后肛门排气时间。结果30例手术成功，无中转开腹。平均手术时间22分钟、术中出血量19ml、平均肛门排气时间18.4小时，住院时间3.2天。结论经阴道卵巢畸胎瘤手术具有微创、术中损伤小、术后恢复快、腹壁不留瘢痕。
【关键词】成熟性卵巢畸胎瘤囊肿剔除术经阴道
现代妇科微创倡导以最小的创伤达到最大的治疗目的，经阴道卵巢畸胎瘤剥除术的运用体现了这一理念，利用女性的自然腔道进行手术，剔除囊肿，保留卵巢组织和功能，本临床研究就经阴道卵巢畸胎瘤剥除术可行性及优缺点进行分析。
一、材料与方法
1.临床资料
病例选择：卵巢畸胎瘤患者30例。已婚，年龄19-41岁，平均年龄32.1岁；生产次数0-2次，平均0.6次。临床症状：体检检查发现畸胎瘤24例，月经紊乱4例，下腹胀痛2例。均无手术史，无阴道畸形或阴道过紧，无盆腔炎病史，无子宫内膜异位症病史，单、双侧附件包快，肿块直径<10cm，血清AFP、CA125检查正常，B超或CT检查符合典型成熟卵巢畸胎瘤。
2.手术方法
硬模外麻醉后，取膀胱截石位，碘伏常规消毒、铺巾。丝线缝合固定双侧小阴唇，钳夹宫颈后唇，于阴道后穹窿分离直肠宫颈筋膜，打开直肠反折腹膜（可以用空针头穿刺后穹窿，有落空感后，沿针头尖刀切开，管钳扩张分离，必要时注入稀释亚甲蓝液体，肛门内无蓝色液体流出或肛门指检未见蓝染表明未刺入肠管内），置阴道拉钩压迫阴道切口，进入腹腔后探查子宫及双附件，暴露卵巢畸胎瘤，如果子宫后位，畸胎瘤位于子宫前方，可用举宫器将子宫体向上向前举，暴露双侧附件。钳夹畸胎瘤包膜，轻轻将其牵拉至阴道，若瘤体较大，术中可采用先穿刺缓慢放液，待肿瘤缩小、囊肿压力减小后，再将其托出腹腔牵拉至阴道，在直视下近距离剥离囊肿壁，剥除时注意找到卵巢皮质与畸胎瘤之间的间隙，钝锐性完整剥离囊肿壁，保留卵巢组织，充分止血后，3-0可吸收缝线成形缝合卵巢，检查无出血后送回腹腔,2-0可吸收缝线连续锁边全层缝合腹膜及阴道切口粘膜，阴道内填塞碘伏纱布压迫止血。术后24小时取纱布，导尿保留尿管24小时。
二、结果
30例手术均成功（成功率100%），无中转开腹，无临近脏器损伤。手术时间：20-45分钟，平均22分钟，术中出血量:10-30ml，平均19ml，肠蠕动恢复时间6-21小时，平均18.4小时，术后住院天数3-4天，平均3.2天，病理结果全部为成熟性卵巢畸胎瘤。
三、讨论
成熟畸胎瘤是常见良性肿瘤，以20-40岁年轻女性居多，单侧或双侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑，质韧，腔内充满油脂和毛发，可见牙齿和骨质。大多数畸胎瘤是良性，临床上对于这类患者都应该保留卵巢，手术方式宜采用剥除术。成熟性畸胎瘤有完整包膜，界限清晰，很容易完整剔除，对周围卵巢组织破坏少，术后卵巢功能受影响小。
经阴道卵巢成熟性畸胎瘤剔除术肿瘤破裂几率小，易剥离取出，操作方便，减少了盆腔污染率。若囊肿破裂后，其内容物自阴道流出，可用纱布排垫保护，不污染腹腔，避免了术后化学性腹膜炎、发热、盆腔粘连等并发症。经阴道剔除卵巢畸胎瘤，若肿瘤体积较大可先穿刺囊液，缩小肿瘤体积，以易牵出及剥离，穿刺前用纱布排垫保护，避免污染盆腔。阴式卵巢畸胎瘤剥除术不但可避免肿瘤内容物对腹腔的污染，经阴道很容易取出肿瘤内毛发、油脂及骨组织。［1］阴式卵巢成熟畸胎瘤剥除术既具有腹腔镜微创的优点，又避免了畸胎瘤内容物对腹腔的污染。该手术在盆底操作，无需拔开肠管及网膜，即可暴露瘤体，对腹腔脏器无干扰，术后肛门排气快。
经阴道卵巢成熟性畸胎瘤剔除术利用女性自然通道进行手术，手术伤口隐弊，腹部无疤痕，在直视下操作，符合传统手术方式，可在硬模外麻醉下进行，对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科并发症者，更是一种理想、简单的术式。该手术路径简单，最接近病变部位，由于自宫直肠窝空间较大，采用膀胱截石位的体位因素，卵巢肿瘤多位于盆腔底部子宫侧后方，因此一般直接选择后穹窿进入腹腔暴露肿物。如果子宫后位，包块位于子宫前方暴露困难，可用举宫器改变子宫位置，使卵巢畸胎瘤滑落到后穹窿后剔除，但如果粘连严重，探查不清，或肿瘤恶性需及时中转开腹手术。
卵巢是女性的性腺器官，在性腺轴内分泌系统中起着重要的作用。腹腔镜下电凝止血对卵巢功能的影响一直是研究的重点，［2］有研究认为卵巢囊肿剥除术中电凝止血比缝合止血使卵巢功能下降更明显。经阴道畸胎瘤剥除术完整剥除囊肿壁后，在直视下沿卵巢纵轴用可吸收线缝合卵巢，术中无电凝止血对卵巢的热损伤，并尽可能多地保留正常卵巢组织，最大限度地保护了卵巢功能。牵拉时勿粗暴，防止血管断裂、结扎线脱落。
阴式手术仍有不足，如视野暴露比腹腔镜难，盆腔探查不全面，广泛粘连分离困难及严重内异症病灶清除不彻底。因此掌握适应症、选择合适的病例是手术成功的前提。经阴道卵巢畸胎瘤剔除术不适用于阴道畸形或阴道过紧，盆腔炎及子宫内膜异位症病史等至严重盆腔粘连以及恶性肿瘤患者。通过病史，查体，影像学检查和肿瘤标志物检测排除恶性肿瘤，必要时需做术中冰冻，若发现恶性肿瘤需及时改变手术方式。
传统开腹畸胎瘤剔除术是经典手术方式，腹腔镜手术的开展，腹腔镜下畸胎瘤剔除术已广泛应用，随着微创观念的深入，阴式手术受到关注。［3］有经阴道卵巢良性畸胎瘤剔除术的探索。本临床研究认为经阴道畸胎瘤剔除术突显其优点，腹壁无切口，创伤小，破裂后不会污染腹腔，标本容易取出，对肠道干扰小，保留卵巢功能，费用低，适于临床开展。
参考文献
［1］魏敏捷，刘蕊.经阴道手术和腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的对比研究[J].中国全科医学，2006,9（10）：802.
［2］张军，周应芳，李斌等.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术不同止血方法对卵巢储备功能的影响[J].中华妇产科杂志，2009,44（8）：583-587.
［3］徐雯，姚红，孙雯.经阴道卵巢良性畸胎瘤剔除术10例临床分析[J].医药前沿，2012，19（2）：219-220.