赵同涛
齐齐哈尔市碾子山区人民医院161046
摘要：目的：探讨低中心静脉压技术用于肝切除手术的可行性和有效性。方法：从我院2013年1月至2014年12月收治的肝左外叶良恶性占位者中，筛选出符合条件的56例患者。随机分成两组每组28例华安这，分别实验组行低中心静脉压肝左外叶切除术及对照组行正常中心静脉压肝左外叶切除术。比较两组切肝手术时间、切肝出血量、手术前后肝肾功能的变化。结果：两组切肝手术时间、切肝出血量比较差异有统计学意义（P＜0．01），两组之间手术前后肝肾功能的变化比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论：采用低中心静脉压肝叶切除术可行，临床效果确切。
关键词：低中心静脉压；肝左外叶切除术
为了对低中心静脉压技术用于肝切除手术的可行性和有效性进行探讨，选择我院2013年1月至2014年12月收治的56例左肝良恶性占位病变患者。随机分成两组，实验组行低中心静脉压肝左外叶切除术及对照组进行正常中心静脉压肝左外叶切除术。并对其切肝手术时间、切肝出血量、手术前后肝肾功能的变化进行比较。现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本组56例均为我院2013年1月至2014年12月收治的左肝良恶性占位病变中符合筛选条件的患者。按照随机分成两组，配合第一肝门阻断（Pringle阻断法），分别实验组行低中心静脉压肝左外叶切除术及对照组行正常中心静脉压肝左外叶切除术。其中实验组29例，男17例，女12例，年龄25～66岁，平均（42．68±6．79）岁，肝功能分级A级19例，B级10例。对照组27例，男16例，女11例，年龄24～64岁，平均（42．21±7．89）岁，肝功能分级A级21例，B级6例。经统计学分析，两组一般资料（性别、年龄、肝功能分级）差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2手术方法
两组患者的手术均由同一组外科手术医师进行。两组患者在切肝前均常规进行第一肝门阻断（Pringle阻断法），在切肝时使用手术刀离断肝实质组织，肝内血管和胆管游离后逐一结扎，肝断面用生物胶封闭。
①实验组：实验组在切肝时，中心静脉压控制在0～5cmH2O（1cmH2O=0．097kPa），必要时静脉泵入硝酸甘油。术中维持收缩压＞90mmHg（1mmHg=0．134kPa），如收缩压降低到接近90mmHg时，可以减少麻醉药用量，根据患者在术中出血量在短时间内快速补液，同时用小剂量多巴胺来扩张肾脏血管，保证尿量在25ml/h以上。在完全离断肝实质后静脉快速补充液体，以胶体为主，在肝断面止血完成后将中心静脉压提高至5cmH2O以上。术中出血量如超过全身总血容量的25%或血红蛋白低于80g/L时输注浓缩红细胞。
②对照组：对照组不需降低中心静脉压，输血指征同实验组。
1．3观测指标
（1）切肝手术时间：从准备切肝到肝脏离断的手术时间。
（2）切肝出血量：从开始切肝到肝脏离断时的出血量。
计量方法：准备切肝前和肝脏离断后分别更换新的吸瓶和纱布，计算准备切肝到肝脏离断这一阶段的吸瓶中的血量及纱布血量。纱布血量=（染血纱布重量－术前纱布重量）/血液比密。吸瓶血量及纱布血量之和为切肝出血量。
（3）手术前后肝肾功能的变化：在术前1d及术后1d采外周静脉血3ml检测肝肾功［ALT、总胆红素（TBIL）、尿素（BUN）、肌肝（Cr）］。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0统计软件进行统计分析，数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2．1两组切肝手术时间比较
实验组切肝手术时间7．9至10．8min，平均（9．11±0．82）min；对照组切肝手术时间9．3至12．6min，平均（10．23±0．94）min。两组比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。见表1。
2．2两组切肝出血量比较
实验组切肝出血量288～352ml，平均（308．55±21．26）ml；对照组切肝出血量372～431ml，平均（400．30±20．48）ml。两组比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。见表1。
2．3两组患者手术前后肝肾功能比较
两组患者术后ALT、TBIL较术前明显升高，差异有显著统计学意义（P＜0．01）。但两组间手术前后ALT、TBIL比较，差异没有统计学意义（P＞0．05）。见表2。
两组术后BUN、Cr较术前差异无统计学意义（P＞0．05）。两组间比较，手术前后BUN、Cr差异也无统计学意义（P＞0．05）。
3讨论
目前，肝脏占位性病变治疗的首选方法是手术治疗。由于肝脏组织的脆性大、富含血窦及肝内血管分布复杂，所以在肝脏手术中经常有大出血的危险。在肝脏切除手术中，大量的出血经常导致血流动力学不稳定，这就增加了手术中和手术后处理的难度。因为大量的出血影响手术视野，导致外科医生对肝脏的解剖分离和门静脉阻断的时间延长，加重缺血和再灌注肝脏损伤的机会与可能性。当大量出血时，不得不输入全血或血浆制品，这又使病人面临大量输血输液并发症的危险。较低中心静脉压还可使损伤肝脏静脉特别是中间部分肝静脉导致的大出血变得更易控制。
目前，对于低中心静脉压世界医学上尚无统一标准，通常是指通过各种技术手段将中心静脉压低于5cmH2O，同时维持动脉收缩压大于等于90mmHg。在开腹手术中有的研究采取头低倾斜位（特伦德伦伯卧位）这可以便于肝静脉血液回流，从而达到以达到减少出血的目的。我们的做法是在肝切除过程中采用头高脚低10～15°的体位，结合利尿并扩张外周血管，可以减少下肢静脉和外周静脉血回流的秦光，取得降低中心静脉压和减少出血的效果。
肝创面大量出血会导致：（1）由于出血会造成手术野模糊，增加手术损伤的机会。（2）造成患者的血容量下降，使得患者面临大量输血的问题，这给手术中、手术后严重并发症明显增多。（3）术中出血会使得手术医生的心理压力加重，容易造成不必要的紧张和忙乱。
两组患者手术前后肾功能对比无统计学差异，应该和手术中注意保护肾功能有关。在手术中，医生采取了一系列保护肾功能的措施，包括当动脉收缩压＜90mmHg或者平均动脉压＜60mmHg，尿量＜25ml/h以上时，给予患者间断液体冲击疗法，或者同时给以患者少量的多巴胺或静脉输注呋塞米利尿。手术中对患者采取头低倾斜位，这样有利于下肢静脉血回流维持血流动力学稳定；通过动物实验表明，头低脚高位能增加肾小球的滤过率和血浆心钠素的浓度，对肾功能具有保护作用。由此可见，采用低中心静脉压技术对于减少手术并发症有着明显的效果，同时并未增加肝、肾功能的损害。
4.结论
综上所述，低中心静脉压技术除了可以减少肝切除手术中的出血量，从而减少输血量，避免患者因为输血带来的不良反应之外，又可以净化手术野，这样便于医生操作，可以大大缩短肝切除的时间，又可以提高手术的成功率，同时也未增加肝、肾功能的损害。这种方法其安全可行，值得在手术中推广。
参考文献：
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