万洪光（辽宁省沈阳市胸科医院辽宁沈阳110042）
【摘要】目的通过对结核性脑膜炎与隐球菌性脑膜炎的症状、体征及脑脊液的化验检查的对比，分析结脑与隐脑在临床上的鉴别要点。方法回顾性对比分析两种脑膜炎的症状体征及脑脊液检验结果等的改变。结果两种脑膜炎都有头痛呕吐等症状，但隐脑以进行性、顽固性的高颅压为特点。结脑的颈强直，病理反射，肢体瘫痪变现更为明显。结脑脑脊液的细胞数及蛋白质要明显高于隐脑组，糖的含量要低于隐脑组。两种脑膜炎各自的神经影像学表现还有不同之处。结论两种脑膜炎的确诊需要病原学的检测，但症状体征及脑脊液的化验检查、神经影像学特点在鉴别诊断中也起重要作用。
【关键词】结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎影像学
结核性脑膜炎（TBM）与隐球菌性脑膜炎（CNM）是临床常见的且严重的中枢神经系统感染性疾病，两病临床表现相似，有时并存。隐球菌性脑膜炎在临床上最容易误诊为结核性脑膜炎，经常需与结脑进行鉴别诊断。回顾2009年1月—2011年11月我院收治结脑过程中确诊的隐脑病例12例与同期收治的病情及一般资料相似的结脑病例对比分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料全部病例来自我院的住院患者。隐脑12例，男性9例，女性3例，年龄在25-65岁，平均为42岁。其中合并陈旧性肺结核的4例，合并艾滋病1例。抽取同期住院的初治结脑12例为对照组，男性10例，女性2例，。都为临床确诊病例，其中合并血播肺结核4例，胸椎结核1例，肾结核1例，活动性肺结核2例，陈旧性肺结核1例。两组患者的性别、年龄、职业均相似，具有可比性。
1.2临床表现均为入院时的症状及体征，均有头痛及发热症状。隐脑患者：发热，体温最高为39.5℃，有复视现象9例，短暂意识丧失2例，听力减退2例，颈强直4例，肢体瘫痪0例。结脑患者：发热，体温最高39℃，复视现象5例，意识障碍8例，听力减退0例，颈强直均有，肢体瘫痪3例。
1.3实验室检查均以入院后的第一次腰穿脑脊液的化验结果。
1.4统计学处理采用SPSS18.0版统计软件，计数资料组间比较采用x2检验，计量资料先行方差齐性检验，方差齐者用t检验，方差不齐者用t′检验，以P＜0.05为有显著性差异。
2结果
两组脑膜炎的临床特点比较见表1，脑脊液化验比较见表2。
表1TBM组与CNM组主要症状与体征的比较
表2TBM组与CNM组脑脊液的比较
3讨论
由表1、2可以看出，通过对12例隐脑及同期的结脑进行回顾性分析发现，两种脑膜炎在症状体征及化验检查上二者有明显的差异。从表1中可见，两者症状中的体温及复视现象没有明显的区别，但是在临床中隐脑的复视现象要多一些。结脑多以意识障碍、颈强直、病理征及肢体瘫痪表现显著；隐脑患者多以头痛、呕吐表现为主，与国内多家报道一致，是隐脑与结脑的重要鉴别点[1]。两组脑膜炎的症状中的头痛表现都很明显，杨晓平等[2]认为脑神经损害占结脑的48﹪，且视神经居首位，依次为展神经、动眼神经、面神经。从表2中可见，隐脑组的颅内压要显著高于结脑组，但是结脑患者在颈项强直的表现却比隐脑患者突出，这可能与结脑的病变部位有关，结脑脑膜的病变部位主要在颅底处。在脑脊液化验中结脑组中的细胞数及蛋白质要明显高于隐脑组，糖的含量要低于隐脑组，这与刘忆星等报告不一致。其中氯化物的含量没有显著差别。
两种脑膜炎在影像学的表现上也有许多不同之处，国内外的很多文献有报道，在临床工作中会经常看到，结脑主要表现在脑膜的异常强化、脑积水、颅内结核球、脑梗塞。隐脑主要表现为弥漫性脑肿胀。有学者认为结脑与隐脑脑积水发生频率和程度亦有不同，结脑的脑积水出现频率比较高，程度也较重，且在发病早期即可出现，发生机制与纤维蛋白大量渗出造成脑与脊髓广泛蛛网膜粘连，脑脊液回吸收障碍有关。而此时隐脑的MRI表现多为正常。
综上所述，两种脑膜炎的症状体征及化验检查结果相似，在临床上的误诊率很高，两种脑膜炎的最终确诊要依赖脑脊液中的病原菌的检出，但是脑脊液涂片找隐球菌的阳性率不高，尤其结脑病人脑脊液中病原学检查阳性率更低，且周期长。以上分析可见结脑和隐脑两者各具有的临床特点，为两种脑膜炎的鉴别诊断提供了重要的依据。早期诊断直接关系到治疗中药物的选择，关系到患者预后及生命质量。
参考文献
[1]韩雄，李森，索爱琴等．新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的鉴别[J].中国实用神经疾病杂志，2008,11（7）：36-37.
[2]杨晓平，罗祖明.51例有颅神经损害的结核性脑膜炎病人的临床分析[J].华西医学，1999,14:53．