云南省玉溪市人民医院骨外科玉溪653100
【摘要】目的：分析人工全髋关节置换术的血栓形成原因，总结治疗经验。方法：2011年12月～2014年12月，医院共执行人工全髋关节置换术218例，其中发生血栓形成31例，均以超声联合血管加压实验、远端肢体挤压实验辅助诊断，均给予休息、抬高患肢等一般治疗，均给予肝素冲击治疗，5例联合中药，好转后口服华法林，13例联合介入治疗。结果：性别、年龄、麻醉方法、基础疾病、营养状况、卧床时间、血管损伤成为人工全髋关节置换术并发DVT的影响因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）；未见肺栓塞，2周内患者临床症状得到不同程度改善，下肢肿胀消失占90.32%，介入治疗未见并发症，口服法华林6～20个月，复发率9.68%，下腔静脉充盈缺损12.5%（1/8）；所有患者均可下床无扶持活动，7例患者表示偶见出现下肢肿胀情况。结论：人工全髋关节置换术的血栓形成是多种因素共同作用结果；临床治疗方法较成熟，多数患者病情可得到控制，但多伴有不同程度后遗症，可复发。
【关键词】静脉血栓；人工全髋关节置换术；治疗
人工全髋关节置换术是治疗各类髋关节功能障碍性疾病、创伤性疾病的重要方法，主治髋关节骨折、髋关节骨性关节炎、风湿性及类风湿性关节炎、股骨头坏死等症，在我国，其执行例数逐年上升。血栓形成是一种血管内病变，人工全髋关节置换术创伤大、患者卧床时间长，易并发血栓形成，其中又以下肢深静脉血栓（DeepvenuosThrombosis，DVT）最为多见，调查显示约70%的住院死亡患者伴有DVT，动物实验表明关节置换术若未获得任何预防措施，DVT发生率约为40%～90%，即使获得积极的预防措施，DVT发生率仍可达25%～30%[1]。DVT危害极大，轻者延长住院时间、影响骨愈合，重则可诱发肺栓塞、脑栓塞，甚至可致患者死亡，做好DVT管理是人工全髋关节置换术围术期管理重要内容之一[2]。2011年1月～2014年12月，医院共执行人工全髋关节置换术218例，其中发生血栓形成31例，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组31例患者，其中男12例、女19例，年龄54～91岁、平均（70.4±7.1）岁。院内并发11例，院外并发20例。血栓均位于下肢，其中左侧10例、右侧14例、双侧7例。显性24例、隐性7例。原发病情况：其中股骨颈骨折14例，GardenⅢ型10例、Ⅳ型4例；股骨转子间骨折16例，Evan分型Ⅲ型10例、Ⅳ型6例；髋关节骨性关节炎1例。置管部位：左侧16例、右侧12例、双侧3例。麻醉风险指数Ⅰ级8例、Ⅱ级20例、Ⅲ级3例。近期吸烟11例。超重或肥胖2例。术前WBC下降11例，红细胞下降10例。合并症基础疾病：高血压28例、慢支炎12例、糖尿病4例、冠心病5例、卒中病史4例。患者均以下肢肿胀为主要症状表现，无症状者，通过超声复查诊断。术后及确诊DVT时间2～63日，平均（7.5±2.4）日。
1.2方法
1.2.1诊断
选用多功能多普勒超声系统监测，患者平卧，探头扫查下肢腘静脉及以下静脉，首先评价瓣膜、静脉管腔内血流情况，若见瓣膜形成、血流趋缓甚至停止，基本可诊断为DVT，同时联合必要的血管加压实验、远端肢体挤压实验辅助诊断。1.2.2治疗
（1）一般治疗：卧床休息，支架抬高患肢30°，积极预防便秘，应用梯度加压弹力袜，尽量避免翻身，本组未见并发肺栓塞者，若并发，还需避免剧烈咳嗽、急促呼吸，剧烈咳嗽、急促呼吸。
（2）抗凝治疗：①静脉滴注肝素，6150U/次冲击治疗，1-2次/日，5例患者联合黄芪注射液，持续一周后，超声复查；②若明确好转，给予华法林，5～10mg/d，口服，6～20个月。
（3）介入治疗：11例接受经颈内静脉置入血栓率器，2例血栓机化者经股静脉穿刺进行介入消融，以血栓超声消融仪治疗，导丝阴道，消融导管置入血栓位置，探头抵住血栓，功率40～45W，反复消融血栓，血管再通后，纵向消融管壁，留置溶栓导管，静脉滴注肝素溶栓，7日后复查。
1.3统计学处理
WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件处理，以n（%）表示计数资料，比较采用检验，以P＜0.05表示检验水平。
2结果
2.1DVT发生影响因素
性别、年龄、麻醉方法、基础疾病、营养状况、卧床时间、血管损伤成为人工全髋关节置换术并发DVT的影响因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
2.2临床疗效
未见肺栓塞。治疗后，2周内患者临床症状得到不同程度改善，28例下肢肿胀消失。13例介入治疗者，未见并发症。口服法华林6～20个月，3例复发，8例行超声造影其中1例出现下腔静脉充盈缺损。所有患者均下床活动，脱离扶持，但不耐久坐、久站，7例患者表示偶见出现下肢肿胀情况。
3讨论
血栓性疾病发病率呈明显上升趋势，人工髋关节术后血栓主要是指DVT，也是此次研究讨论的重点，肺栓塞等其它部位血栓疾病发生率较低。从此次研究来看，人工髋关节术后DVT形成影响因素较多，与性别、年龄、麻醉方法、基础疾病、营养状况、卧床时间、血管损伤等因素有关，与多数学者研究结果基本相同，因为例数较少，未得出糖尿病是DVT风险因素的结论，人工髋关节术后DVT形成是多种因素共同作用的结果，为制定基础防治策略提供了思路。DVT治疗并不复杂，主要疗法包括一般治疗、抗凝、溶栓、手术取栓等，其中手术取栓风险高，适应证狭窄。多数患者经一般治疗、抗凝与溶栓治疗后，病情可获得控制，但考虑到许多患者为院外收治，血栓形成病程长，可能存在机化情况，单纯药物治疗孔难以奏效，研究中13例患者采用介入治疗也获得较好的疗效。介入消融融血速度快、效率高、可控性强，可缩短病程，加速患者康复，但物理消融，可能导致血栓大范围脱落，增加并发症发生风险，应用需谨慎[3-4]。
参考文献：
[1]韦秀红.老年股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓形成的预防性护理干预[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（5）：479-482.
[2]何斌，倪增良，徐增成，等.低分子肝素联合压力泵预防老年髋部骨折深静脉血栓的临床观察[J].中国医院药学杂志，2014，34（10）：839-841.
[3]邵云巧.综合程序化护理干预对介入溶栓深静脉血栓患者生存质量的影响[J].中国保健营养，2012，22（5）：731-732.
[4]张菊，张东亚.小儿射频消融术肝素抵抗致股动脉血栓一例[J].临床麻醉学杂志，2014，30（4）：403-404.