（江苏省无锡市惠山区堰桥医院耳鼻咽喉科江苏无锡214174）
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0130-02
我们从2005---2014年，门诊和病房疗治159例鼻出血病人，及时诊断、采用多种治疗、取得较好疗效，现将体会教训总结如下：
临床资料。
男138、女21例。年龄3岁---78岁。其中鼻前孔出血98例(部位立特氏区80例、下甲前端18例)，鼻后孔出血38例（吴氏区出血下鼻甲后端出血19例、鼻窦出血8例、鼻底活动性出血6-例、例鼻咽顶部出血5例）。病历中鼻面部创伤30例（鼻骨粉碎骨折21例、合并鼻中隔骨折移位变形18例、伴上颌骨骨折9例），均有中鼻道或鼻中隔活动性出血；本组病患中有高血压病78例、腺样体炎性肥大36例；以鼻腔弥漫性活动出血13-例、均为血液病人晚期（其中急性粒细胞白血病9例、血小板减少4例）；回吸涕中带血9例（其中鼻咽癌5例、血管瘤3例、不明原因1例）；有高血压病78例、腺样体炎性肥大36例；肿瘤放疗后5例,不明部位出血凶猛量大5例、先天遗传性毛细血管扩张症2例、鼻手术后迟发出血1例。
患病年龄分布与鼻出血临床特点；
1、儿童组（1---6.岁），多于次晨常见鼻前孔有粘性血性分泌物伴有鼻翼皮肤划伤，手指或衣、沾少量血性痂皮，鼻腔内多有粘稠分泌物，-临床多由受凉鼻塞.分泌物刺激鼻粘膜引起小儿用手抠挖习惯。伴呼吸不畅、张口呼吸、流涕，睡眠时多汗、多动症状持久者多为儿童腺样体肥大。
2、7-9岁组，随儿童生长常出现阶段性出少量（5~20ML）新鲜血、可见鼻中隔粘膜发白薄张力较大，和小儿生长期骨生长速度快于粘膜，局部粘膜紧张度高有关，运动后粘膜干裂常有外力碰撞因素。血量较少，不需特殊处理常可自愈。
3、4~7岁组、小儿受轻微外力即鼻出血不止，伴有局部皮肤软组织易淤血青紫、血肿现象、严重者可出现颅内，耳道多处出血，确诊血液病。
4、青中年组、20~45岁，鼻后孔回吸或晨起涕血，涕中带血丝。伴耳闷听力下降，中耳积液，无诱因头痛，体力下降乏力，应除外萎缩性鼻炎、鼻咽癌、鼻咽部纤维血管瘤。
5、中年组，45-50岁，鼻干燥，微痛、少量出血、工作环境电焊工作，电镀粉尘，放疗术治疗后擤鼻后发病。
6、45-55岁组，少量间断性、随体位变换陈旧性出血，考虑鼻腔出血性息肉、窦腔血管瘤或外伤性窦内积血。
7、中老年组。50--60岁以上年纪，大量鼻出血多发，出血部位多在鼻后孔吴氏区或下鼻甲后端、血管扩张多见饮酒后，用力大便或劳累后发病，要除外高血压、血管硬化。
8、50-67岁：年龄组伴单侧鼻腔渐进性持续性鼻塞者，见于鼻中隔疾病、偏曲，棘突下区血管扩张畸形，中隔、鼻甲血管瘤。
9、鼻外伤、头面部外伤，鼻部大出血伴鼻外软组织血肿、鼻腔严重堵塞、鼻中隔、鼻、鼻窦粉碎性骨折出现鼻畸形。合并颅脑复合伤、清淡血性分泌物、脑脊液鼻漏，颌面部骨折。
10、鼻窦、鼻中隔、下甲切除手术后、大出血为筛A、上颌A、损坏破裂继发性出血，鼻中隔血肿。，
11、单侧鼻腔严重堵塞伴鼻腔臭味、涕中带血，分别为、鼻结石、霉菌性鼻窦炎、鼻腔异、水蛭。
12、60-80岁、患者表现为：无规律性出血，有冬季进补习惯，常服保健药物如：人参，桂圆，保健药，阿司匹林等血管软化剂。
心血管支架安装病人，夹层动脉瘤支架和修复术患者，大量活血化瘀，稀释血黏度药物：丹参、法华林、等。
13、血液病人晚期，肝病硬化、止血元素缺乏、凝血机制不健全破坏，失代偿、输过多陈旧血抗凝剂过多引起鼻出血工作环境电焊，电镀粉尘。
诊断；
仔细循问病史，清除鼻腔积血、认真检查鼻腔各个部位，不明确者、可用前鼻孔面片贴置试验法，据面片血液污染程度多少、部位深浅初步判断，鼻内镜检下，吸引器刺激可疑部位、诱发出血进一步确定出区域。必要时鼻部ＣＴ轴位加冠状位扫描确定大部分出血部位，ＤＩＣ血管照影可找出隐蔽的出血点。
我们总结一种方法供同道参考：在可疑出血部位外周粘膜下注射带肾上腺素利多卡因使粘膜水肿发白、此时可见出血部位血管扩张迂曲及其走向，为确切止血提供可靠依据。
治疗；；
全身治疗：
1、身疾病去病因治疗：
抗高血压，血液病系统治疗，
抗感染，传染性疾病，
2、增强机体抵抗力：补充营养食物、微量元素、维生素；必要的补血药物，输入小量、新、年轻人的供血。
严重者大量输血治疗。
3、改变不良生活习惯：如酗酒，用纸巾、毛巾、手指挖鼻，习惯性擤鼻。
4、适当控制：进食具有血管扩张作用营养品人参、桂圆，长期抗凝剂应用中定期凝血机制功能监控，
局部治疗
鼻内镜下；分别做冷冻、微波、低温等离子凝固术、骨蜡封闭，手术：鼻中隔矫正、鼻骨复位；血管结扎（颈外动脉、上颌动脉、筛动脉）；吴氏区血管介入栓塞止血；海绵棒，止血海绵，凡士林纱条前鼻孔、圆锥形海绵块或纱球后鼻孔填塞。
1、鼻前孔出血：李氏区粘膜糜烂溃疡，在创面周围粘膜下凝固防止穿孔，局部麻醉后可清晰看见血管网增粗，能进一步确定出血位置，前孔博动性大出血，常因上唇动脉中隔支偏一侧出骨管，在同侧鼻底低温等离子，微波粘膜下凝固，分两段凝固为好。
2、鼻中隔术中大出血、用中隔钳咬合中隔前段骨管止血或骨蜡封闭骨腔创面止血。
3、弥漫性鼻出血：用止血海绵棒或凡士林纱条填塞鼻腔。
4、后鼻孔大出血；左手把导尿管从出血侧鼻腔把园锥形止血海绵块或凡士林纱球行尖端引线导出前鼻孔，右手中指进后鼻孔将填塞纱球或海绵块底部推进后鼻孔一定压紧，拉紧牵引线固定鼻前孔旁再行鼻腔纱条褥式或海绵棒填塞。
5、动脉血管结扎；填塞失败，嗅裂区出血则选择鼻旁进路筛前动脉、后鼻孔或鼻底出血选择，颈部径路颈外动脉、上颌窦进路上颌动脉银夾止血。
6、顽固性后鼻孔出血、上述方法无效，经颈动脉介入栓塞术止血。
讨论
1、本组病例分析可见：常见出血部位与年龄，病种与年龄，显示出许多疾病特点信息，鼻出血虽然表现在鼻部，它往往是临床许多疾病的一种反应，这一症状局部病变与全身健康状态关系密切，局部临床处理和全身疾病治疗相互配合，提高全身机体抵抗力，克服不良生活习惯、耳鼻喉科医师与内科医师互相间对鼻出血止血后续处理的延伸治疗统筹意识仍需加强，对提高医疗质量及其预后十分重。
2、高血压鼻出血患者、不宜输血过多，血压以低于自身平时血压而不休克的水平即可、否则因血压过高造成再出血。
3、大量输血时要注意，抗凝剂因素性出血、进食不足、大量失血所致肝肾功能失调，多年饮酒患者，急性大出血、止血不理想、及时输血补充血容量，凝血功能不良者、可少量（１００－１５０mL）新鲜血（年轻供血者２０－３０岁之间），更佳。
4、进行鼻出血科普教育：诊治技能专科医生培训、提高医生手术治疗水平、熟练掌握止血技巧、减少术中副损伤。
5、后鼻孔填塞球：一定做到够大（局部无空隙）、固定（防松动滑脱）、压实（止血确切）。
6、出血点凝固止血：局麻下等离子、微波、焊凝止血时不要在溃疡区血管破裂处、切记在距离出血点外周电凝扩张血管，可减少局部创面溃疡经久不愈或中隔穿孔、又预防复发性出血发生。
7、有鼻结构异常：中隔偏曲棘突出血、鼻窦疾病、出血性息肉、炎症坏死、血管瘤、恶性肿瘤应尽早手术治疗。
8、毛细血管扩张症比较难治疗，常伴鼻尖上唇血管网状扩张。可用微量、低温等离子粘膜下凝固、激光扫描照射法更好或贝伐抗体联合治疗。（2）
9、综合考虑心理疏导：安慰消除恐惧建立信心、同时配合降低血压，全身抗炎，镇静，止痛。通便、减轻痛苦，补充蛋白质、氨基酸、维生素、促进伤口愈合，减少再出血，。
10、改变不良生活习惯：如酗酒、用纸巾毛巾手指挖鼻、克服擤鼻、保护鼻腔湿润、讲究鼻部卫生。
11、改善工作环境：除尘通风，温湿度争强劳动保护。
12、长时间颈动脉结扎术后、又发生大出血，颈动脉结扎松动、再通，要考虑血管造影显示对侧动脉交通分支扩张向患侧供血可能。（典型病例1）
13、对筛动脉、颈外动脉结扎无效的顽固鼻出血病例，在补充血容量、纠正电解质、抗感染的铺助下，准确的鼻后孔填塞止血术，仍是临床抢救严重鼻出血的最有效手段，在没有血管介入条件的医院尤为重要。（典型病例2）
典型病例１、
男，53岁、2006年、左鼻后孔大量出血（1200CC）先后行前后鼻孔填塞，输血（１０００ＣＣ）无效，左侧颈外动脉结扎止血痊愈两年后，因大量饮酒又发、前后鼻孔填塞无效、行ＤＳＡ介入止血出院。一年后同侧又发生大量出血不止，血管造影显示颈动脉结扎处无血管再通，对侧动脉前交通分支向左侧供血，局部等离子凝固后、纱球后鼻孔填塞加压止血治愈。改变生活习惯，此后严格禁酒，低脂、高纤维、多疏果饮食、未发至今。
典型病例、
男、33岁，鼻后孔陈发性大出血平均、一次（每2---5小时），每次出血150~~200ML，行筛前动脉、颈外动脉结扎无效、总计失血3000ml、，血色素3G输血2500ML，没办法、再用后鼻孔长时间（18天）填塞止血成功，抽出填塞纱球后反复多次检查鼻腔、无从发现出血点位。
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