——全国第五届名老中医学术继承工作
赵铎
(天津中医药大学第一附属医院针刀门诊300111)
【摘要】目的：探讨针刀结合半导体激光治疗髌下脂肪垫损伤的疗效。方法：60例髌下脂肪垫损伤患者随机分为针刀激光治疗组(治疗组)和常规对照理疗组各30例,对患者治疗前与治疗30天后的下肢日常活动能力及患膝疼痛程度进行评定。结果：治疗后,两组患者的症状均有减轻,但治疗组在缓解疼痛、改善下肢功能方面明显优于常规治疗组(P<0.01)。结论：针刀结合半导体激光治疗髌下脂肪垫损伤可获得满意而稳定的疗效。
【关键词】髌下脂肪垫损伤；针刀针灸疗法；半导体激光
【中图分类号】R24【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）03-0016-02
膝髌下脂肪垫损伤是引起膝关节疼痛的常见病损之一。本研究针对我院针刀门诊2013年1月～2015年1月临床膝前疼痛的部分门诊病例进行诊断、针刀激光治疗及康复训练和疗效评估的研究．旨在对该病的发病机制、临床诊疗与康复进行探讨。
1.资料与方法
1.1
60例膝髌下脂肪垫损伤患者按随机表法分为针刀半导体激光治疗结合股四头肌强化训练治疗组(治疗组)和常规治疗组(对照组)各30例。治疗组中男性14例、女性16例，年龄38～87岁，平均48.3病程1年～36年，平均11.5年。对照组中男性10例、女性20例，年龄38～78岁，平均54.3岁，病程9个月～29年，平均14.7年。组间性别、年龄、病程经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
1.2临床症状
广泛性膝关节前部酸涨疼痛，尤其以早晨起为甚，活动后疼痛明显减轻，长久坐及站立时症状会加重，活动后症状缓解，运动过度后症状又明显加重。偶尔走路时打软腿，上下楼比较费力，病情严重者膝关节产生僵硬、变形、肌肉轻度萎缩，或膝关节屈伸活动受限。
1.3体征
髌骨外缘、关节间隙及内外侧副韧带区均可不同程度的触及压痛，膝关节活动时会产生弹响声或磨擦音。有部分患者膝关节出现肿胀，浮髌试验阳性，后期可出现股四头肌肌肉萎缩，以内侧头萎缩比较明显，膝关节屈伸时疼痛，活动受限。髌下脂肪垫挤压试验：患者仰卧，检查者站立于患者右侧，患者下肢肌肉放松，检查者右手拇指和食指端按住髌骨底部上缘内外两侧。将髌骨推向远端足尖方向，使髌尖向前下凸出：如果立即引发膝部疼痛者为阳性；将髌骨由上向下、由前向后适度压触或者滑动挤压亦可引出疼痛。若与健膝对比挤压、轻重、疼痛差异比较明显，可判为本病的阳性体征。
1.4影像检查
①X线检查：常规X线检查是评价膝关节功能不可或缺的一种方法。标准X线检查包括站立位膝关节前后位、侧位及30°、45°、6O°髌骨轴位片。正位片观测髌骨高度、位置；侧位片可了解髌韧带、股四头肌(主要是股直肌)的形态、髌股间隙和形态并观测力线；②MRI检查：可直接显示髌骨、髌骨软骨、髌后及髌下脂肪垫和周围软组织的形态、结构及有无损害和炎症等。
2.诊断标准
参考美国风湿病学会1995年对膝、手、髋关节骨性关节炎的分类诊断标准[1]，以上病例均符合膝关节骨性关节炎的诊断。
3.治疗方法
3.1治疗组
3.1.1针刀松解术：根据疼痛部位不同，按照针刀“一明二严三选择”的操作规程，嘱患者仰卧位，选择如下定点：髌内中点内侧副韧带附着点及关节囊处、髌外中点、外侧副韧带附着点及关节囊处、髌韧带中点、髌周压痛点常规消毒铺巾，选用汉章I型4号针刀，垂直局部皮肤、平行于局部韧带，对筋膜弹拨分离、纵行疏通3～6针，10天一个疗程，治疗3个疗程。
3.1.2半导体激光治疗：在进行压痛点检测后，使用北京拓殖智业科技有限公司TZ-GP500半导体激光治疗仪（注册产品标准号：YZB/国3921-2014；生产许可证：京食药监械生产许20000383号；产品注册号：国食药监械（准）字2014第3241376号）对痛点、肌腱在髌周附着点、髌骨前或髌骨下端进行接触式照射，采取800nm、600nm双波长符合光源经150Hz脉冲调制输出，对于近皮肤痛点，一般采取小斑点垂直照射，且强度较小，时间适当延长；而对于髌骨下或后部的疼痛．应该避开髌骨，从其侧方照射进入，采用大强度，时间缩短；1次／日，10次／疗程，完成3个疗程，每个疗程间隔3～5日。
3.1.3股四头肌功能训练：依据患者体质、年龄、患膝疼痛及肿胀程度等情况，渐进地进行股四头肌功能训练，即在膝关节伸直的情况下做静力型等长收缩锻炼或等张训练，或两种方法结合应用，每日1～2次，长期坚持。
3.2对照组
常规理疗，方法包括口服非甾体类消炎镇痛药、对患膝行中频电疗、频谱治疗及中药熏蒸治疗。
3.2.1镇痛药在无明显禁忌症及疼痛较重时使用；
3.2.2中频电疗治疗采用KF-38?Ⅱ型电脑中频电疗仪，患区对置，每次15～20min；
3.2.3频谱疗采用WS-601型周林频谱治疗仪，患区对置，给予耐受量，每次20min；
3.2.4中药熏蒸治疗采用DXZ-1型电脑中药熏蒸治疗机，患膝置于熏蒸治疗机上，给予耐受量，每次20min。
4.疗效评定
4.1疗效评定采用Insall膝关节评定量表评估疗效：
4.1.1治愈：主要阳性体征、临床症状完全消失，功能恢复，能够完成正常工作和劳动：
4.1.2显效：主要阳性体征、临床症状大部分消失，功能基本恢复，能够参加正常劳动和工作；
4.1.3有效：主要阳性体征、临床症状部分改善，功能部分恢复，可以参加一般工作和劳动；
4.1.4无效：临床症状、阳性体征在治疗前后无变化或加重，功能无改善，影响正常的工作和劳动。
4.2评分评定
4.2.1入组前及治疗后30天，应用目测类比评级法(visualanaloguescale，VAS)测定患侧膝关节平地行走疼痛值，即在一长10cm的线段上(标有mm刻度，总分为100分)标出疼痛分值。
4.2.2下肢基本功能测定：选择常见的下肢功能活动项目，如坐下站起、行走、上楼下楼、下蹲等5个项目，每项2分(能独立完成为2分，借助器具或需要帮助完成为1分，如果不能完成为0分)，总分为10分。
5.统计处理
所有数据以(x-±s)表示，治疗前后各观察指标采用配对t检验，组间比较用t检验。
6.结果
6.1疗效评定
经30天治疗，治疗组：治愈18膝占60%；好转10膝占33.3%；无效2膝占6.7%，有效率达93.3%。对照组：治愈15膝占50%；好转8膝占26.7%；无效4膝占13.3%，有效率达76.7%。治疗组优于对照组。
6.2功能评分评定
治疗前，两组病人平地行走疼痛VAS评分及下肢功能评分无显著性差异；治疗后，两组患者的平地行走疼痛评分均较治疗前有显著降低(治疗组t=12.39，P<0.01；对照组t=5.36，P<0.01)，但治疗组患者下肢功能评分提高幅度、疼痛降低程度较常规组明显(t=5.04，P<0.01)，见附表。
7.讨论
半导体激光对髌下脂肪垫损伤的治疗原理可能为：
7.1消炎
半导体激光治疗可以改善局部血液循环，影响细胞膜的通透性。减少炎性物质渗出，提高免疫功能。
7.2镇痛
局部血液循环改善后，一方面加快排出致痛物质并抑制其的合成，一方面可降低神经末梢的兴奋性。另外，还可能通过影响内啡肽、缓激肽等细胞因子起到一定的镇痛作用。本次研究中，我们通过对痛点、压痛点，进行针刀松解后再进行3～5次激光治疗后，膝关节周围疼痛得到明显缓解，疼痛VAS评分下降明显，膝关节功能活动明显改善。
针刀对消除髌下脂肪垫损伤产生的粘连效果显著，配合半导体激光治疗及股四头肌肌力强化训练，不但能增强膝关节的稳定性，还可促进关节滑液循环，有助于改善关节软骨的营养，促进损伤部位的康复。
研究结果显示，采用针刀激光治疗结合股四头肌功能锻炼对髌下脂肪垫损伤，较理疗及常规药物疗效肯定，可以明显减轻膝关节疼痛、功能等症状，同时使下肢的日常活动功能得到进一步提高，缩短疗程，获得比较满意而稳定的疗效，值得临床广泛推广。
【参考文献】
[1]孙英.实用关节炎诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社，2002:333.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994:30-31.